“医生，我15年前放的支架，现在还好吗？”——这个问题几乎每个心内科医生都被问过。标准回答往往是：“只要按时吃药、控制好危险因素，支架会跟血管长在一起，一般不会有问题。”大多数情况下，这句话没有错。但今天这篇病例告诉我们，有一个小概率事件，你我都不能忽视——支架，真的可能断。
《JACC: Case Reports》发表了一例令人印象深刻的病例“Very Late Fracture of a First-Generation Drug-Eluting Stent”，一位67岁男性，15年前因非ST段抬高型心肌梗死在前降支植入了第一代sirolimus洗脱支架，本次因胆囊切除术术前评估行冠脉造影，意外发现——支架断了。这一发现促使我们重新审视一个临床现实问题：支架植入到冠状动脉里，到底会不会断裂？如果会，该怎么办？
01
病例简介
断裂的支架
患者为67岁男性，既往有高脂血症、吸烟史和高血压，15年前因非ST段抬高型心肌梗死接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在前降支中段植入了一枚3.0×26mm的第一代sirolimus洗脱支架。
本次因胆囊切除术术前评估，心脏团队决定为其行冠状动脉造影以全面评估心血管风险。
患者自述活动后轻度气短，但无典型胸痛，也无晕厥发作，体格检查未见异常，无心力衰竭征象。
造影结果让在场的人吃了一惊：前降支中段原来植入的那枚第一代药物洗脱支架发生了断裂（图1、图2），支架梁移位。前向血流仍然存在，血流为TIMI 3级（图3）。
虽然支架发生了机械性断裂，但血管管腔未见显著受损。
后续进行的负荷超声心动图也显示，前降支供血区域没有可诱导的心肌缺血。
图1造影显示第一代药物支架断裂（箭头所示）且支架梁移位
图2造影显示支架断裂（箭头所示）
图3支架断裂后的血流情况
02
支架断裂：老一代器械的历史问题
支架断裂并不是一个全新概念，它最早主要在第一代药物洗脱支架中被观察到。
第一代药物洗脱支架的特点是支架梁比较厚、柔顺性较低，这意味着它们对血管弯曲的适应能力较差，在血管走行迂曲的部位，支架容易将弯曲的血管抻直，阻力过大时就可能发生断裂。
具体来说，支架断裂的易患因素包括以下几个方面：血管本身的迂曲走行、病变部位的严重钙化、支架长度过长、多枚支架重叠、支架恰好位于冠状动脉的铰链运动部位（也就是血管随心脏跳动反复屈曲活动的节段）以及支架被放置在过度活动的冠状动脉节段。前降支尤其是中段，随着每次心脏收缩和舒张都暴露在重复性的机械应力下，是断裂的好发部位之一。
据文献报道，Lee等人报告的530例患者中支架断裂发生率为1.9%，其中7例有临床症状，1例发生了支架血栓，6例出现了支架内再狭窄。Aoki等人报道的307例病变中断裂发生率为2.6%。
可见，支架断裂虽然发生率不高，但绝非为零。
03
断裂的后果：从无症状到猝死
支架断裂的临床后果差异非常大。
有的患者在造影时偶然发现支架断裂，但血流不受影响，也无任何症状——这类患者往往预后良好，只需要继续规范药物治疗和定期随访。
但也有患者的后果则相当严重：断裂可导致支架内再狭窄、局部冠脉瘤形成、支架血栓形成、急性冠脉综合征，甚至心脏性猝死。
从机制上看，一方面支架断裂可以导致局部机械性血管刺激，产生炎症反应和新生内膜增生；另一方面，断裂引起局部支架结构的破坏、游离金属丝暴露在血管腔内，可促发血小板活化，增加支架内血栓形成的风险。
那么问题来了：一个支架已经断裂了，需不需要马上再放一个支架去修复它？
答案是否定的——至少对于没有症状、没有缺血证据的患者是这样。
04
治疗决策：保守还是干预？
对支架断裂的处理，不能仅仅根据造影上看到支架断了，就决定再次植入支架，而应该严格评估两个要素——患者有没有症状、有没有客观的心肌缺血证据。
该患者虽然存在明确的支架断裂、支架梁移位，但前向血流为TIMI 3级，管腔没有显著受影响，负荷超声显示前降支供血区域无缺血，患者本身也没有典型胸痛症状。
因此，心脏团队最终选择了保守策略：在原有阿司匹林100mg、瑞舒伐他汀40mg、氨氯地平5mg、奥美沙坦40mg的药物治疗基础上，加用依折麦布，将低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L（55mg/dL）以下。
这一目标依据的是2024年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征指南。
抗血小板方案维持阿司匹林单药，因为既没有进行新的血运重建，也没有肌钙蛋白升高或急性冠脉综合征的证据。
2024年ESC慢性冠脉综合征指南也明确指出，对于有症状或可证明存在缺血的支架断裂患者，应行重复血运重建（再次PCI或冠状动脉旁路移植术）。但该患者不符合这些标准，所以没有再干预。
05
特殊启示：15年后的偶然发现
这例病例之所以值得特别关注，有以下几个原因。
第一，极晚期表现。支架断裂发生在植入后15年，属于极晚期事件，远超常规随访的时间窗口。这提醒我们，对于早期支架平台的患者，理论上存在远期机械损伤的可能性，虽然罕见，但不能完全排除。
第二，在明确的机械损伤面前，患者却没有缺血。这一现象并不矛盾。支架断裂后，如果断裂处的支架梁没有严重挤压管腔、没有引发血栓形成或炎症反应，血流动力学可能基本不受影响，功能性评估也就不会发现可诱导缺血。正因如此，仅凭造影不能决定是否再次血运重建，必须结合症状和客观缺血评估。
第三，该并发症是在患者需要接受中高风险的胆囊切除术时被偶然发现的。根据2022年ESC非心脏外科手术指南，这类患者在术前除功能评估、心电图和生物标志物评估外，应接受心脏病学会诊后的进一步诊断评估，这一点在该患者的术前管理中得到了体现。
第四，该患者的胆囊切除术在继续服用阿司匹林的情况下顺利完成，无并发症。这再次印证了2022年ESC非心脏手术指南关于非心脏手术期间应维持不间断单一抗血小板治疗的建议。
06
对现代临床实践的启示
对于心内科医生而言，当在日常工作中遇到以下场景时，应把支架断裂纳入鉴别诊断：
第一，对于植入了第一代药物洗脱支架的老患者，这类支架因为支架梁较厚、柔顺性较差，其断裂风险理论上高于现代支架，但也不必因此盲目恐慌或过度检查。
第二，当患者有支架内再狭窄或晚期支架血栓等表现时，尤其是支架位于迂曲、钙化、铰链运动等高风险部位时，应考虑到支架断裂的可能性。IVUS或OCT等腔内影像学检查可协助明确诊断，IVUS诊断支架断裂的标准为至少三分之一的血管壁存在支架梁缺失。
第三，当患者需要进行非心脏外科手术时，对于有心血管病史的患者，术前评估不应仅限于功能状态和心电图，必要时应进行深层次的影像学评估。该病例之所以能够被发现，正是因为心脏团队在术前主动进行了冠脉造影。
最后，该病例也从一个侧面印证了支架技术的进步：新一代药物支架的支架梁更薄、柔顺性更好、耐用性显著提升，第一代支架时期的某些设计缺陷在新一代器械中已得到显著改善。
但我们仍然需要保持对远期并发症的警惕，因为随着支架植入患者群体的不断扩大和生存时间的延长，像这类小概率事件，总有一天会出现在我们面前。
07
严道心得
支架断裂是真实存在的，但它不等于灾难。
回到那个患者经常问的问题：“医生，我放了支架以后，它会不会断？”
你可以这样回答：理论上可能，但概率非常低。只要规范服药、控制好三高、戒烟、定期随访，即使发生断裂这样的极端情况，也有科学的应对策略。
而作为心内科医生，我们则需要记住：对于植入了早期支架平台的老患者，远期随访的视野不妨放得更长远一些。
现代支架越做越薄、越做越精，第一代支架的故事在技术上正在成为历史，但在患者身上，那段历史还活着。
他们的支架，还在。