经导管二尖瓣瓣中瓣（mitral valve‑in‑valve，MViV）治疗是外科生物瓣膜衰败之后延长患者生命的一种选择。自2009年全球第一台外科二尖瓣瓣中瓣手术实施以来，该疗法已历经十几年的发展，逐渐被临床认可并逐步推广应用。2021版ESC/EACTS指南将二尖瓣瓣中瓣手术列为针对外科手术高危患者可以考虑（Maybe）的IIb类推荐。而最新的2025版ESC/EACTS指南则将适应人群拓展至外科手术中高危患者，并提升指南推荐等级至应当（Should）予以考量的IIa类（见图1）
而对于临床而言，核心命题绝非简单的“能否植入一枚新瓣膜”。而是在既往手术塑造的解剖约束下，如何一步步拆解手术能不能做，能做成什么样，如何做才能保障良好的效果。经验越成熟，越发现决定成败的关键往往发生在导管进入心脏之前：原有外科瓣膜是否适合做瓣中瓣手术瓣膜可用真实内径、术后新生左室流出道（neo‑LVOT）的预估空间，以及远期再次干预需要付出的代价，都需要提前审慎权衡。 [1-5]
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图1. ESC/EACTS指南对于二尖瓣瓣中瓣疗法推荐的演变（左侧为2021指南，右侧为2025年指南）
一、第一重考量：能不能做，neo-LVOT是先决条件
介入瓣植入后，原外科瓣叶被支架撑开并固定，可能向左室流出道方向占据空间。由此形成的新流出道，被称作neo-LVOT。它也是外科瓣膜术后经导管二尖瓣置入的阿喀琉斯之踵——它决定了患者能否有条件进行MViV以及术后左室流出道梗阻 ( LVOTO ) 的风险到底有多高。术前预测neo-LVOT＜170mm²作为随机对照研究SURVIV试验的排除标准之一，该指征作为外科术后经导管二尖瓣置入手术的禁忌证，似乎已是临床的共识。[1] 那什么因素会影响neo-LVOT呢？有两个主要类别，一是患者自身心脏的解剖结构，二是外科瓣膜整体突出左心室的高度。
小心室，室间隔肥厚，前瓣叶过长等特征会增加患者LVOT梗阻的风险【1】。其中，患者主动脉-二尖瓣环夹角(AMA)越小、介入瓣向左室植入越深、左室腔越小或室间隔越肥厚，LVOT梗阻的风险越高 [2]（见图2）。这些属于患者自身的心脏解剖结构临床很难干预。
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图2. 主动脉-二尖瓣环夹角对LVOT的影响
外科瓣膜整体突出左心室的高度是另外一类危险因素。如果第一颗外科瓣膜的瓣脚过高或者过宽，特别是对位不是非常精准的情况下，就会对LVOT产生明显影响【2】（图3A)。从图3我们也不难发现，当介入瓣在外科瓣中打开后，外科瓣瓣叶就一直处于打开的状态，对于LVOT的影响其实决于外科瓣瓣脚突出左心室的高度。而现今市面上部分牛心包瓣膜通过降低瓣脚高度，以及“房化”的设计，将前瓣膜向左房内提升，从而进一步降低瓣脚对LVOT的影响。结合图4不同外科瓣膜实物对比可见，瓣脚突出左室的高度差异明显【3】，同时支架支柱的宽厚程度同样会改变左室侧空间布局。解剖观察显示猪瓣支架支柱整体更为宽厚，若初次SMVR外科置换瓣膜缝合对位方向出现偏差，宽厚支柱会进一步侵占流出道空间，在后续MViV手术时升高neoLVOT梗阻潜在风险；牛心包瓣支架支柱相对纤细，同等对位偏差条件下支柱对LVOT的挤占效应相对更小。
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图3. 心脏舒张收缩时，外科术后以及MViV术后对LVOT的影响
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图4. 不同品牌二尖瓣瓣膜瓣脚突出左心室高度对比
同时，在2021年发表的一篇动物研究中揭示了不同外科瓣膜Neo-LVOT的差异以及瓣脚高度在术后对LVOT的影响。该研究将26 mm SAPIEN 3分别植入27 mm Epic、27 mm Mosaic和25 mm MITRIS（这三种外科瓣的实测内径具有可比性），术后实际neo-LVOT面积分别为191.06±34.76、191.16±6.00和201.47±40.57 mm²，MITRIS组数值最大；相应LVOT峰值压差分别为4.82±1.61、3.54±1.30和2.91±1.47 mmHg，MITRIS组最低。[6]
研究进一步显示，SAPIEN 3在MITRIS三个瓣脚位置越过外科瓣架进入左室的深度均较小：而Epic与Mosaic明显更高。[6] 这些结果提示，MITRIS这样具有低瓣脚及房化设计特点的外科二尖瓣瓣膜更有助于在瓣中瓣手术中减少对左室流出道的影响。
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图5. 不同外科瓣膜，MViV术前术后结果
除了瓣脚的高度和宽度之外，瓣叶的高度也会影响LVOT。单纯以瓣叶长短来说猪瓣瓣叶相对较短，牛瓣瓣叶相对较长，在展开后会对LVOT产生影响。但当我们结合瓣膜的整体设计时就会发现瓣叶长度对LVOT的影响不能一概而论：采用“房化”设计的瓣膜，会将前瓣部分向左房抬高，使得前瓣脚突出左心室的高度进一步降低。因所有瓣膜瓣叶高度是低于瓣脚高度的，因此结合其极低瓣脚的设计（如图4），对左室流出道的影响相比猪瓣要显著降低【3】（如图5）。对于部分患者瓣叶长度如果影响到Neo-LVOT的面积，可以考虑采用Lampoon 技术，用带电导丝将前叶切开，从而使得血流能顺畅通过。但Lampoon技术目前无法解决瓣脚阻挡左室流出道的情况【8】。
先判断neo-LVOT，再讨论瓣膜型号与植入策略。
若模拟植入显示不可接受的流出道风险，技术上的“可植入”并不等于临床上的“可实施”。
二、第二重考量：能做成什么样，真实内径与跨瓣压差预估患者疗效
越过安全性门槛后，第二个问题是：MViV最终能为患者留下多大的”有效通道”。然而，标签尺寸并不能直接代表介入瓣可占据的空间。真正决定匹配关系的是“真实内径”（true internal diameter）：瓣叶缝合到支架后形成的机械性内径，而非包装盒上的数字。[4,5] 研究显示，不同类型和品牌的生物瓣膜真实内径有明显差异。相同尺寸牛瓣的真实内径要大于猪瓣。一般来说，猪瓣的真实内径需在其标号的基础上至少减少2mm；而牛瓣的真实内径需在其标号的基础上减少1mm 。[4]
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图6. 不同类型外科生物瓣膜真实内径的对比
相同尺寸真实内径越大，未来有可能植入更大一号的介入瓣膜，这无疑会带来更好的血流动力学表现，降低PPM的发生率。研究发现，以27#二尖瓣瓣膜为例，爱德华Magna Ease二尖瓣瓣膜真实内径为26mm，未来有可能植入一个29mm的介入瓣膜；同型号的Mosaic和Epic瓣膜只能植入一个26mm的介入瓣膜，而Hancock II瓣膜只能植入一个23mm/26mm的介入瓣膜。[5]
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图7. 不同外科瓣膜推荐的介入瓣尺寸
当然，评价预期疗效时，不能只问“能放进哪一枚瓣”，还要问“这枚瓣在原瓣架内究竟能打开到什么程度”。 结合图8真实内径对比示意图可以看到，真实内径是决定介入瓣尺寸上限的基础；在此之外，外科瓣支架支柱的物理形态同样会对介入瓣形成侧向约束。从解剖结构层面观察，二尖瓣位MViV场景中，牛心包瓣纤细的支架框架对介入瓣束缚更小，介入瓣可以获得相对更优的展开形态；猪瓣宽厚的支架支柱更容易对介入瓣腰部形成挤压约束，限制介入瓣充分扩张。该差异属于器械结构观察，实际展开表现仍需要结合瓣膜真实内径、型号匹配情况综合判断。有文献进行了头对头的比较，为这种差异提供了直观数据。MViV后，MITRIS组SAPIEN 3的心房侧开口面积为428±47.9 mm²，腰部开口面积为414±33.12 mm²；Mosaic组分别为414.5±27.96和347±17.66 mm²，Epic组分别为396±42.88和329±35.80 mm²。与更明显的腰部约束相对应，MITRIS组峰值/平均跨瓣压差，均低于Mosaic组和Epic组。[6]
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图8. 不同外科瓣膜MViV术后参数与多模态影像
尺寸选择存在双向风险。过小可能增加栓塞或瓣周反流风险；过度超尺寸则可能造成经导管瓣展开不足，继而带来瓣叶折叠、血栓或耐久性问题。[4,5] 因而，标签尺寸只是检索入口，真实内径才是器械匹配决策的基点。
MViV的疗效预估，应从“标签尺寸”转向“可实现开口”
真实内径决定上限，瓣架约束决定展开，最终跨瓣压差体现临床获益。
三、第三重考量：怎么做，锚定与显影共同决定落点
二尖瓣位在收缩期承受较高关闭压力，精准锚定是操作成功的底线。Pirelli等提出，MViV需依据真实内径进行适度超尺寸，术中优先争取锥形释放，以此提升锚定稳定性；理想位置还需结合原瓣膜缝合环及透视标志确定。[4] 这不是单一尺寸公式能够完成的工作，而是原瓣膜结构、介入瓣规格、植入深度与轴向对准的联合设计。锚定并不是“压得越紧越好”：过度超尺寸可能限制介入瓣充分展开，带来瓣叶折叠、较高压差及潜在耐久性问题。[4,5]
显影是锚定计划得以被执行的桥梁。有文献表明不同外科瓣的透视可见性存在明显差异：采用金属支架的外科瓣膜显影会显著优于采用非金属支架的外科瓣膜。[4]
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图9. 不同外科瓣膜在射线下显影图
因此，“怎么看得见”直接影响“能不能落得准”。 结合图9不同外科瓣膜射线下显影对比，支架支柱的显影清晰度直接帮助术者识别瓣脚方位，保障SMVR初次缝合对位，也会影响后续MViV术中对位校准。术中TEE负责房间隔穿刺、跨瓣路径、瓣膜功能和并发症评估，透视则依赖外科瓣缝合环、瓣脚或瓣架标志完成深度校准。[4,5] 当原外科瓣显影不足时，应在术前CT中充分识别可用标志，术中加强多模态影像配准，并预估植入深度的偏差对锚定、跨瓣压差与neo-LVOT的连锁影响。而支架支柱宽厚的瓣膜一旦对位发生偏移，叠加支柱本身的空间占位效应，会进一步放大LVOT梗阻风险，也更依赖清晰的显影标记来规避对位错误。
理想植入不是单一影像下的“位置正确”
而是锚定精准、同轴展开、深度可控，并能与术前neo-LVOT模拟相互印证。
四、第四重考量：需谨慎选择合适的患者开展瓣中瓣手术
MViV 最大的临床优势，在于规避再次开胸手术带来的组织分离创伤与体外循环相关风险。对于外科手术高危患者来说，无疑是延续其瓣膜生命力的有效方式。但瓣中瓣手术目前只能解决瓣膜的问题，它无法处理伴随合并症的患者。因此对于大多数外科手术风险可控的患者，以及伴随除瓣膜疾病外其他合并症的患者来说，采用外科再次手术的方式可能是应当优先考虑的选项。
今年最新发表的来自美国的研究显示，5 年 Redo-MVR组（平均年龄66岁）死亡率显著低于 mViV 组（平均年龄68.7 岁）（20.3% vs 40.9%；P < 0.01）[7]。当然，这个结果与Redo-MVR组患者本身疾病的严重程度相对较低有关（STS评分 3.4 v.s. 5.6）。同时，也与生物瓣膜的尺寸相关（Redo-MVR多采用29号及以上瓣膜，mViV 组 有7.3%为 23号瓣膜）。目前二尖瓣瓣中瓣手术还需要更多长期临床研究证据来验证其长期的耐久性表现。
瓣膜病终身管理的起点，始于第一颗外科瓣膜的选择。首次外科二尖瓣置换时，真实内径、支架支柱宽厚程度、瓣架形态、瓣脚高度、显影特征以及与LVOT的空间关系，就已经在为未来ViV划定边界。第一颗外科瓣选择一个瓣脚低，真实内径大，支架支柱对流出道挤占更小，显影清晰的瓣膜，不仅关乎今天的置换，也关乎未来再次干预是否拥有更宽的余地。
终身管理不是在瓣膜衰败后才开始补救，而是在第一次外科换瓣时，就为下一次治疗保留选择。
参考文献
转自｜爱德华心外