冠状动脉起源异常，是介入心脏病学中一类罕见但非常重要的挑战。其临床意义并不在于异常本身，而在于部分异常血管可能会走行在主动脉与肺动脉之间，这种走行常被称为“恶性走行”。在心脏负荷增加时，异常血管可能受到外部结构的挤压，从而引起心肌缺血，严重时甚至导致心源性猝死。当这种异常血管同时出现在曾经接受过冠状动脉旁路移（CABG）、并且桥血管已经失败的患者身上时，血运重建的难度会显著上升，对介入医师构成很大的挑战。
《Case Rep Cardiol》报道了一位67岁男性，曾因冠心病接受过支架植入和CABG，但桥血管均已闭塞；进一步检查又发现他的右冠状动脉（RCA）存在罕见变异——从左冠状窦异常起源，并且为恶性走行。通过这个病例，展示处理这类复杂情况时的实际操作困难、影像学规划的价值以及介入策略的个体化思路。
病例资料
患者为67岁男性。12年前曾因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）接受经皮冠状动脉介入治疗，当时在前降支（LAD）置入了支架。
11年前，他因为多支血管病变接受了CABG，具体方式为：左乳内动脉（LIMA）桥血管连接至LAD，右乳内动脉（RIMA）桥血管连接至RCA。
本次入院时，患者表现为反复胸痛，心电图显示前壁导联出现动态T波倒置。实验室检查发现心肌肌钙蛋白明显升高，达到2476ng/L。
追问病史得知，患者已经停止服用冠心病相关药物约2年。
初次冠状动脉造影结果显示（图1）：LAD支架内存在严重再狭窄（ISR）；LIMA-LAD桥血管和RIMA-RCA桥血管均已完全闭塞。术者尝试寻找患者自身的RCA开口，但多次尝试都未成功，即便进行主动脉根部造影，也无法清晰地显示RCA的开口和近段。
图1
面对这种情况，手术被迫中止。
随后进行的CTA提供了非常关键的解剖信息。患者的RCA并非从正常的右冠状窦发出，而是异常起源于左冠状窦，并且其走行位于主动脉和肺动脉之间（图2），正是所谓的恶性走行。
图2
同时，超声心动图显示左心室收缩功能严重减退，LVEF仅为30%–35%，前壁、侧壁、下壁以及下间隔均出现运动消失。
在获得了明确的解剖信息后，术者再次尝试介入治疗。造影显示，异常起源的RCA近中段存在两处重度狭窄（图3）。
图3
术者先后尝试了多种指引导管，包括AL 0.75、AL 1、AL 1.5和MP1，但都无法成功到位。最终，6F EBU 3.75指引导管成功到达RCA开口。
由于血管走行特殊，导丝通过病变时缺乏足够支撑，术者使用了延长导管来提供额外支撑。随后，采用直径递增的球囊对病变进行预扩张，依次使用了1.25×15mm、2.25×15mm和3.0×20mm球囊。
预扩张满意后，在RCA中段植入了一枚3.5×48mm药物支架，近段又植入一枚4.0×23mm支架。支架植入后，使用非顺应性球囊进行后扩张：先用4.0×23mm球囊扩张整个支架覆盖段，再用4.5×15mm球囊对中段和近段进一步优化。
最终造影显示支架膨胀良好，血流达到TIMI 3级。
患者术后接受双联抗血小板治疗和针对心力衰竭的药物治疗。考虑到LAD支架内再狭窄仍然存在，计划下次使用激光处理该病变。
讨论
冠状动脉起源异常在普通人群中的发生率低于1%。当异常动脉走行于主动脉和肺动脉之间时，通常被认为具有恶性倾向。
因为在心脏搏动和大血管张力变化时，该走行区域可能对冠状动脉产生外部压迫，从而诱发心肌缺血，甚至造成心脏性猝死。
在冠状动脉造影人群中，RCA异常起源于左冠状窦的比例约为0.019%至0.49%。虽然这一比例很低，但考虑到冠心病介入治疗的广泛开展，介入医师仍有必要对这一罕见变异保持警觉。
本例最直接的困难是RCA开口异常，导致常规右冠导管难以到位。术者连续试用AL 0.75、AL 1、AL 1.5和MP1指引导管，均未能成功，最终依靠6F EBU 3.75导管才完成到位。
这一过程说明，在处理异常起源于对侧冠状窦的冠状动脉时，有多种导管备选并灵活调整策略非常重要。同时，即使导管能够到位，由于血管走行和开口角度不理想，支撑力也往往不足。本病例使用延长导管补充支撑，为后续导丝推进和支架植入创造了条件。
这也提示，对于复杂冠状动脉介入，延长导管等辅助器械应作为常规准备。
CTA在此例中发挥了决定性作用。初次造影未能找到RCA开口后，CT精确地显示其左窦起源和恶性走行，使术者在第二次介入前已经明确了解剖关系。多模态影像能够帮助判断异常血管是导致症状的原因，还是增加猝死风险的因素。
对于既往有桥血管失败史的患者，术前的CT解剖评估尤其可以显著降低介入操作的盲目性。
针对恶性走行的异常冠状动脉，传统上更倾向于外科血运重建。然而本病例中两条动脉桥血管均已闭塞，再次行CABG的难度和风险较高，因此经皮介入治疗是合理的选择。文献指出，此类介入的成功与否，高度取决于导管能否稳定到位、影像条件是否充分，以及术者是否具备处理复杂冠脉病变的经验。
心经验，有心得
异常的冠状动脉解剖并不仅仅是一个影像学知识点，它与临床决策和手术结果直接相关。该病例的RCA从左冠状窦异常起源，并且走行在主动脉和肺动脉之间，这一特征使得常规导管反复尝试都无法到位。
现实中，类似情况如果未被及时识别，可能会导致操作时间延长、对比剂增多，甚至发生严重并发症。因此，介入医师在遇到找不到开口的冠脉造影时，要有意识地去考虑解剖变异，并及时借助CTA等无创影像手段明确解剖结构。
这则病例展示了成功处理罕见复杂病变所需的器械储备。介入治疗的成与败，不仅取决于单一技术的熟练，更取决于整体策略的灵活调整和对器械的透彻理解。
介入医师不仅要关注手术台上是否成功，还应关注术后的二级预防、药物治疗和随访安排。
面对复杂冠脉疾病，应把解剖、生理、技术以及长期管理结合起来，才能真正改善患者预后。