健心知著
2026.09.23
第555期
心血管危险因素负荷与泛冠脉斑块负荷、表型及易损性：一项三血管OCT研究
刘健、赵妍、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
心血管危险因素不仅决定患者未来发生心血管事件的概率，也可能通过影响冠脉粥样硬化的整体生物学状态，改变斑块的数量、形态和易损特征。既往冠脉腔内影像研究往往聚焦于单支血管、单个病变或某一项危险因素，难以完整描述患者的“泛冠脉易损性”。本研究利用三支主要冠脉的光学相干断层成像（OCT），系统分析可干预与不可干预心血管危险因素负荷与冠脉斑块总量、斑块表型及多种易损特征之间的关系，为理解危险因素如何塑造冠脉粥样硬化全貌提供了影像学证据。
文章介绍
本研究发表于《JACC: Advances》（2026年，第5卷第8期），由Massachusetts General Hospital、哈佛大学医学院及雅盖隆大学医学院等机构共同完成。研究基于Massachusetts General Hospital OCT注册研究（ClinicalTrials.gov: NCT01110538），旨在探讨心血管危险因素（可干预与不可干预）与泛冠状动脉斑块负荷、斑块表型及易损特征之间的关联。
研究方法
研究设计与人群：本研究对前瞻性建立的Massachusetts General Hospital OCT注册队列进行回顾性分析。研究者筛选接受三支主要心外膜冠脉OCT检查、且既往未接受PCI的患者，最终纳入131例患者，共分析534个冠脉斑块，覆盖393个冠脉血管；其中48例（36.6%）表现为急性冠脉综合征。危险因素分为可干预危险因素（血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖和当前吸烟）与不可干预危险因素（年龄≥62岁、男性和冠心病家族史），并分别计算患者的总危险因素负荷、可干预危险因素负荷和不可干预危险因素负荷。
OCT分析：所有OCT图像由两名对临床资料设盲的研究者在核心实验室独立分析，意见不一致时由第三名研究者参与裁决。研究记录纤维斑块、厚帽纤维粥样斑块（ThCFA）、薄帽纤维粥样斑块（TCFA）和纤维钙化斑块等斑块表型，同时评估薄纤维帽、脂质丰富斑块（LRP）、巨噬细胞、微血管及胆固醇结晶等易损特征。
统计分析：连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以例数和百分比表示。趋势分析采用Jonckheere-Terpstra检验；多变量分析使用广义线性模型，并根据过度离散情况选择Poisson或负二项回归，以发生率比（IRR）及95%置信区间表示关联强度。斑块水平分析采用广义估计方程处理同一患者多个斑块之间的聚集性。
研究结果
131例患者的中位年龄为62岁（51~69岁），其中男性95例（72.5%），48例（36.6%）表现为急性冠脉综合征。基线特征随危险因素数量增加而显著变化：0~2个危险因素组27例（20.6%），3~4个危险因素组66例（50.4%），≥5个危险因素组38例（29.0%）。随着危险因素数量增加，血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖及吸烟的比例均显著升高（P均＜0.001）。可干预危险因素数量最多为5个，不可干预危险因素最多为3个。
表1 不同危险因素负荷亚组的患者基线特征
在131支血管中，共识别出534个斑块。其中纤维斑块144个（27.0%）、ThCFA 215个（40.2%）、TCFA 104个（19.5%）、纤维钙化斑块71个（13.3%）。共识别易损特征1012处，分布于534个斑块中：纤维斑块中104个（10.3%）、LRP 319个（31.5%）、巨噬细胞浸润254个（25.1%）、微血管262个（25.9%）、胆固醇结晶73个（7.2%）。TCFA所在斑块的平均易损特征数最高（3.7±1.0），其次为ThCFA（2.3±0.9），纤维钙化斑块最少（0.7±0.7和0.7±0.7，P＜0.001）。
随着全部心血管危险因素数量的增加，斑块总数显著增加（趋势P=0.001），以TCFA和ThCFA增多为主（趋势P均＜0.001），而纤维斑块数量减少（趋势P＜0.001）。在可干预危险因素亚组中，斑块总数随危险因素增多而增加（趋势P=0.006），TCFA和ThCFA显著增多（趋势P均＜0.001），纤维斑块减少（趋势P=0.001）。在不可干预危险因素亚组中，斑块总数（趋势P=0.019）和纤维钙化斑块（趋势P=0.001）显著增加，但TCFA的增加未达统计学意义（趋势P=0.306）。
图2 不同危险因素负荷下易损特征数量变化
多因素分析显示，可干预危险因素负荷与斑块总数（IRR=1.48，95%CI：1.20~1.83）、TCFA（IRR=1.48，95%CI：1.20~1.83）、ThCFA（IRR=1.28，95%CI：1.06~1.54）及纤维斑块减少（IRR=0.78，95%CI：0.62~0.97）独立相关。可干预危险因素负荷还与总易损特征数（IRR=1.36，95%CI：1.18~1.57）、薄帽（IRR=1.48，95%CI：1.20~1.83）、LRP（IRR=1.35，95%CI：1.15~1.59）、巨噬细胞（IRR=1.27，95%CI：1.08~1.50）、微血管（IRR=1.25，95%CI：1.08~1.45）及胆固醇结晶（IRR=1.50，95%CI：1.21~1.87）独立相关。
不可干预危险因素负荷与斑块总数（IRR=1.12，95%CI：1.00~1.26）和纤维钙化斑块（IRR=2.08，95%CI：1.28~3.39）独立相关，但与总易损特征数无显著独立关联（IRR=1.26，95%CI：0.91~1.57）。在5项易损特征中，不可干预危险因素仅与巨噬细胞（IRR=1.26，95%CI：1.01~1.57）和微血管（IRR=1.34，95%CI：1.10~1.63）独立相关。在校正降脂治疗和ACS表现后，上述关联在很大程度上仍保持稳定。
图3 可干预与不可干预危险因素负荷与OCT定义斑块特征的多因素关联森林图
研究发现，在具有≥5个危险因素的患者中，TCFA和LRP的平均数量是≤2个危险因素患者的两倍以上。Framingham心脏研究表明，血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟及肥胖等传统可干预危险因素可使心血管疾病风险显著增加；而本研究进一步证实，这些可干预危险因素同时驱动了泛冠状动脉层面的斑块易损性。不可干预危险因素（年龄、男性）虽与更高的斑块负荷相关，但更多表现为纤维钙化斑块增多，而非易损特征增加。
结 论
随着心血管危险因素数量增加，冠脉斑块总负荷增加、高危表型（TCFA）增多、泛冠状动脉易损特征显著增多。可干预危险因素（血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）与泛冠状动脉斑块易损性密切相关，在多因素分析中独立关联于TCFA、LRP、巨噬细胞浸润、微血管及胆固醇结晶等多项易损特征；而不可干预危险因素（年龄、男性、家族史）主要与更高的斑块总负荷（尤其是纤维钙化斑块）相关，并未一致关联于整体斑块易损性。上述结果强调了在一级和二级预防中积极控制可干预危险因素对于稳定泛冠状动脉斑块的重要意义。
讨论
本研究的核心价值在于：
① 研究将心血管危险因素负荷从传统的临床风险指标，延伸到三支主要冠脉的整体斑块生物学。通过三血管OCT而不是单一罪犯血管，研究同时评估了534个斑块和5类OCT易损特征，更完整地描述了泛冠脉易损性。
② 研究区分了可干预与不可干预危险因素的作用模式。可干预危险因素负荷与更多TCFA、LRP、薄纤维帽、巨噬细胞、微血管和胆固醇结晶相关；不可干预危险因素负荷则主要与斑块总数和纤维钙化斑块增加相关，但未与总体易损特征数量独立相关。
③ 研究使用OCT的多种高分辨率特征评价斑块易损性，并通过患者层面和斑块层面的模型处理同一患者多个斑块的聚集性。需要注意，这些结果是影像学关联，不能直接等同于组织学验证或某个危险因素导致斑块破裂的因果关系。
④ 研究结果具有明确的预防学意义：可干预危险因素不是只增加斑块数量，还可能推动斑块向更易损的表型转变，因此支持尽早、持续地控制血脂、血压、血糖、体重和吸烟等风险因素。
局限性：研究虽基于前瞻性收集的注册队列，但本次分析为回顾性研究，且三血管OCT由术者根据血流动力学稳定性和解剖条件选择，既往PCI患者也被排除，因此不能外推到所有导管室患者；远端管腔小于OCT导管直径（0.9 mm）的冠脉段未被评估；OCT穿透深度有限，无法评价斑块总体积和血管重构；LRP的光衰减可能影响部分易损特征的准确识别。未来仍需在更广泛人群中开展外部和前瞻性验证。