66岁，男性，154 cm，59 Kg，主诉：反复胸闷、胸痛1月余。

现病史：患者1月余前活动后出现胸闷、胸痛，无放射痛，持续约10余分钟，休息可缓解，伴气促、心悸、头晕、疲乏。外院心超提示主动脉瓣狭窄(重度)并关闭不全(中度)，予抗板、调脂、降压等治疗。转至广东省人民医院门诊就诊，门诊建议行TAVR术治疗，现为求进一步诊治收入心内科。

既往史：有高血压病史3年余，口服药物治疗；有冠心病史；1月前因”急性心肌梗死”于外院行冠脉造影提示LCX中段狭窄80-90%，对LCX行PCI术。

15导联心电图检查：窦性心律，ST-T改变。

心脏超声示：主动脉瓣病变，中-重度狭窄并中度反流，主动脉窦部及升主动脉增宽，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。主动脉瓣瓣叶增厚，回声增强，并见明显钙化，开放受限，关闭不拢；主动脉瓣瓣口血流速度4m/s，峰值压差63mmHg，平均压差34mmHg，主动脉瓣反流，彩束面积4.3cm²，LVEF 62%。

冠状动脉CTA+主动脉全程CTA示：1.冠状动脉粥样硬化；2.左回旋支中远段支架置入术后改变；3.主动脉瓣膜增厚伴钙化（钙化指数236mm²）；4.升主动脉扩张；5.腹主动脉粥样硬化；6.腹腔干起始段稍狭窄，拟弓状韧带压迫所致；7.右肾上腺钙化灶；8.双肺散在纤维灶。

瓣环面积488.7mm²，瓣环面积折算直径24.9mm，LVOT面积472.5mm²，LVOT面积折算直径24.5mm；窦部空间足，SOV 直径36.5*34.3*39.8mm，STJ高度24.0mm，平均径36.6mm；LCA开口高度14.3mm，RCA开口高度15.8mm，冠脉阻塞风险低；升主动脉扩张，平均直径51.1mm，瓣环夹角85°，重度横位心；外周血管入路条件可。

术前诊断：1.主动脉瓣狭窄(重度)；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心肌梗死恢复期；4.冠状动脉支架植入后状态；5.心功能 III 级（NYHA 分级）；6.原发性高血压；7.高脂血症；8.高甘油三酯血症；9.颈动脉硬化(斑块形成)；10.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(重度)；11.慢性肾脏病3期；12.便秘；13.睡眠障碍。

患者为66岁男性，主动脉瓣中重度狭窄伴中度反流，瓣膜增厚钙化，同时合并冠心病、PCI术后、高血压及慢性肾脏病3期等多种合并症，传统外科手术风险高。术前CT评估示瓣环面积488.7 mm²（折算直径24.9 mm），LVOT面积472.5 mm²（折算直径24.5 mm），窦部空间充足，冠脉阻塞风险低；升主动脉扩张（平均直径51.1 mm），瓣环夹角85°呈重度横位心，对输送系统通过性及瓣膜同轴释放提出较高要求。患者合并慢性肾脏病3期，术中需严格限制造影剂用量并加强水化，避免引起急性肾损伤。经刘勇教授团队综合评估后，决定选择S3球扩瓣，经右侧股动脉入路行TAVR，术中先用球囊预扩张，后植入26 mm SAPIEN 3瓣膜，根据瓣膜释放情况酌情后扩张。同时术前简化快速水化，术中结合左心室舒张末内压（LVEDP）指导充分水化。

猪尾导管主动脉根部造影示主动脉瓣重度狭窄、重度钙化、中度反流；

主动脉根部造影

测量左心室内压力168/-0mmHg，升主动脉压力88/43mmHg，跨瓣压差80mmHg；送入20*40mm球囊，180bpm超速起搏辅助下预扩张1次；

球囊预扩

经输送系统送入瓣膜

瓣膜定位

瓣膜释放

术后造影

TAVR术后，人工瓣膜功能良好，主动脉窦部及升主动脉增宽，轻度三尖瓣反流。

主动脉瓣位见人工瓣膜支架，支架工作区内径20mm，位置固定，大动脉短轴1点可见微量瓣周反流信号；主动脉瓣瓣口血流速度1.8m/s，峰值压差13mmHg，主动脉瓣反流，彩束面积0.7cm²(源自瓣周)。

本例为66岁男性，主动脉瓣中重度狭窄合并升主动脉扩张、重度横位心（瓣环夹角85°），同时合并冠心病、PCI术后及慢性肾脏病3期等多种复杂情况，传统外科手术风险高。重度横位心对输送系统过弓、跨瓣及瓣膜同轴释放提出了极高要求；术前测得估算肾小球滤过率（eGFR）为慢性肾脏病（CKD）3期。术中使用造影剂100 mL，Mehran评分为3分。考虑患者存在重度主动脉瓣狭窄及CKD，围术期同时面临造影剂相关肾损伤和容量超负荷的双重风险。术中测得LVEDP为4 mmHg。基于ATTEMPT及POSEIDON研究，对于LVEDP <13 mmHg的患者，推荐充分水化速率为5 mL/kg/h。鉴于患者心功能较差，为兼顾肾脏保护与容量管理，降低过度水化诱发急性心力衰竭及术后急性肾损伤的风险，围术期快速水化静脉水量1000 mL。最终，患者术后未发生CA-AKI，且围术期静脉水化过程中未出现急性心力衰竭事件。

广东省人民医院老年心血管科刘勇教授团队借助SAPIEN 3瓣膜可调弯输送系统的优异操控性能，顺利攻克重度横位心下过弓及同轴释放难题。术中在保证手术质量的前提下严格限制造影剂用量，术后跨瓣压差由术前80 mmHg降至9 mmHg，仅见微量瓣周漏，冠脉无阻塞，血流动力学显著改善。同时在TAVR围术期进行充分水化，肾功能肌酐指标未见明显升高。

刘勇教授团队长期致力于造影剂相关急性肾损伤（CA-AKI）的防治研究，开展了TIME、ATTEMPT等全国多中心随机对照研究，并在此基础上建立了针对CKD及AMI等高危患者的简化、快速和个体化水化策略。国际上，POSEIDON研究证实，基于左心室舒张末期压（LVEDP）动态调整补液方案能够显著降低CA-AKI发生风险；RenalGuard系统则通过以尿量为导向的实时液体匹配，实现更加精细的容量管理。这些研究共同推动了CA-AKI预防策略从传统的“经验性补液”逐步转向基于风险分层的个体化水化及精准容量管理。

本例手术的成功实施，充分展示了广东省人民医院老年心血管科刘勇教授团队在复杂主动脉瓣疾病TAVR治疗中的精准评估能力与规范化操作水平，也为重度横位心合并升主动脉扩张及慢性肾功能不全患者的瓣膜手术策略和肾功保护提供了可借鉴的经验。