患者基本情况
男性，57岁
主诉：发现房性心动过速1周
现病史：1周前因糖尿病复查，行心电图检查提示房早二联，当时无心悸胸痛，胸闷气短，恶心呕吐，头晕头痛等不适，4天前于当地医院行24h动态心电图提示异位心律，房性心动过速（165645次房性心律，占总心搏数的99.5%），为进一步就诊遂来院，门诊以“心律失常”收住入院
既往史：2018和2019年曾行”房扑射频消融术“，2016年曾行房间隔缺损封堵术，”糖尿病“病史1年余，现口服二甲双胍、阿托伐他汀，血糖控制可，无高血压，冠心病病史，无过敏史
入院诊断：房性心动过速，2型糖尿病， 心房扑动射频消融术后，房间隔缺损封堵术后，慢性心力衰竭，心脏扩大（双房 右室增大），心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）
入院ECG
心脏超声
左右房增大：LA46 RA47
升主动脉增宽
LVEF：0.45
二尖瓣三尖瓣少量返流
第一次手术记录
折返环①右房游离壁最早激动围绕上下腔静脉形成“8”字折返环
消融策略：上腔静脉-右房游离壁-下腔静脉线性消融，三尖瓣峡部线消融后周长延长
折返环②右房间隔面最早激动围绕上腔静脉及房间隔封堵器形成白接紫折返环
消融策略：上腔静脉-房间隔后部-封堵器消融
第二次手术标测图
在怀疑的折返环（TCL≈320ms）上多个点进行拖带，PPI如图四上所标注的数字（单位ms）所示，图五分别是其中A（30ms）、B（0ms）、C（0ms）三点的拖带结果，PPI-TCL均在30ms以内，证明这三个点在折返环上。由三点确定一个平面即可确定折返环位置，大致如图中白色圆圈所示
第二次手术消融影像图
大头终止心动过速时消融导管的影像图。从影像上可见消融电极位于房间隔封堵盘的后上边缘上，结合之前的标测结果，证实该房扑时围绕房间隔封堵盘的局部折返
术前体表心电图
腔内电图
CS腔内图提示：房扑1：1，CS90领先，TCL=466ms，考虑先在右房标测
RA激动标测结果：绕右心耳基底处疤痕形成逆钟向折返环
激动传导动画
RA电压图：右房间隔和游离壁存在大面积低电压区
电压叠加峰值频率（289HZ）：低电压高频区与关键峡部吻
关键峡部电位呈长程碎裂
关键峡部消融（TFSE 40W 43℃），一枪打停
一枪打停动画
关键峡部片状消融
CS诱发AFL2，TCL≈270ms，CS90早
AFL2 RA激动标测;绕下腔静脉和界脊阻滞线形成“8”字折返
AFL2 RA激动标测结果：绕界脊阻滞线折返环OT箭头对冲
OT箭头：可见三尖瓣峡部游离壁侧存在突破点
激动传导动画
RA电压图：三峡存在低电压区（跟首次手术消融有关）
激动传导动画：考虑外膜插入点参与绕三峡消融线逆钟向折返
电压叠加峰值频率:低电压高频区与关键峡部吻合
关键峡部电位：呈长程碎裂
靶点消融（TFSE 40W 43℃）：一枪打停
验证：起搏CS78，HDG激动标测，三峡线双向阻滞
诱发
反复诱发，无其它心动过速。
术后心电图：窦性心律
术后1月心电图：窦性心律
术后动态心电图
窦性心律
完全性右束支阻滞
偶发房性早搏
频发性室性早博
总结
OT箭头能够提示局部心肌传导方向，帮助明确复杂房扑的折返机制；
OT箭头可以帮助识别主要折返环以及精准识别外膜插入点位置，提供更优的消融策略；
峰值频率叠加电压图，突出低电压高频区域，能够帮助锁定房扑的关键峡部，做到精准消融。
文献及相关知识点回顾
三尖瓣环的外膜传导
该病例证实：三尖瓣峡部存在跨三峡线的外膜肌束的双向传导。
解剖证实三峡存在外膜肌束连接
组织切片研究提示：三峡后部，靠近下腔静脉口的欧式脊内，存在沿欧式脊纵向走行的细小肌束，可直接连接至窦口。
