作者：陈鸿武（中国安徽省立医院）

　 余江涛（德国H-G-W医院）

        来到德国余江涛教授的导管室第二周，我们遇见一例临床问题复杂的患者，余老师通过全面的心导管检查（尤其是右心导管检查），找出真正的病因，最终确定了治疗方案。现小结如下：

        患者，女，87岁。系“反复活动胸闷、气促2-3年”入院，既往有高血压病20余年，平时血压控制不理想；否认慢性阻塞性肺疾病，否认糖尿病。入院体查：体重70kg，身高l68cm，口唇紫绀，指测血氧饱和度87%，血压188/74mmHg，肝颈返流症（+），心率82bpm，房颤律，心尖部可闻及吹风样收缩期杂音，双肺无干湿性啰音，下肢中度凹陷性水肿。入院心电图：房颤，ST-T变化。TTE检查：LA55mm，LV56mm，LVEF65%，PAP45mmHg，二尖瓣返流（III°）伴钙化。肺功能检查提示轻度通气功能障碍。

        余老师指出在该患者中，引起胸闷气促的原因可能有：冠心病、高血压、肺动脉高压、二尖瓣关闭不全、左心功能不全及全心衰竭。但患者LVEF65%，怎么心衰症状明显呢？

        先做冠状动脉造影，结果左右冠脉未见明显狭窄，血流TIMI3级，冠心病排除。

        然后做左心室造影，可以提供如下信息：1.观察左心室收缩力以及有无室壁运动障碍；2.测量左心室压力及主动脉根部压力（特别提醒从左心室回撤pigtail导管到主动脉根部，观察二者收缩压差（图1），如有明显压差提示存在主动脉瓣狭窄）；3.右侧位还可以清楚看出有无二尖瓣返流（嘱患者深吸气并憋气，左心室收缩时，如有造影剂往上流入左心房，提示存在明显的二尖瓣返流）；4.另外右侧位还可以更清楚看见有无升主动脉夹层/瘤、钙化、缩窄及有无扩张等；5.最后导管在主动脉根部回抽血行血气分析检查。该患者检查结果提示，没有主动脉瓣狭窄，证实存在严重的二尖瓣返流，心脏收缩功能正常。

图1：LV与AO压力曲线显示，二者收缩压平均值分别是204与195（mmHg），（箭头所指，压差不明显），提示无明显主动脉瓣狭窄；如差值超过20mmHg提示中度狭窄，超过50mmHg为重度狭窄。

        由于患者存在严重的二尖瓣返流且心脏经胸壁超声（TTE）提示有肺动脉高压（45mmHg）），余老师指示该患者还必须做右心漂浮导管检查：1.先在体外测试气囊导管的密闭性，正常时推注1ml空气导管头端有气泡冒出，且能正常回缩入导管内（图2）。

图2：推注1ml空气时导管头端有气泡冒出，且能正常回缩入导管内，表示导管密闭性良好，不会导致气体栓塞；关闭Y阀时，气泡持续充盈，推送导管有利于漂浮到达右心。

        2.导管中心腔冲洗后，沿股静脉鞘管送导管，到达下腔静脉后可以借助冒出的气球，顺利漂浮至右心房，过三尖瓣至右心室，然后过肺动脉瓣到右室流出道，进入主肺动脉，最后到达左右肺动脉分支。据多年的操作经验，余老师指出，右心漂浮导管不同与传统的导管，其材质软且操控性差，有时借助冠脉导丝可以顺利完成操作。

        3.临床上心脏扩大时，导管直接进入右心室有困难，可以采用导管头端打圈法，即将导管头部顶在右房侧壁或者肺静脉形成倒U型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使得导管头部朝向三尖瓣口，并弹入右室内（图3）。

图3：右心导管借助头端气泡的漂浮作用，可以顺利到达右心房。

        4.当导管通过左右主肺动脉后，气球充气，小心前送并观察压力（尤其是收缩压）的变化，直到出现典型的肺毛细血管楔压（PCWP，正常值4-12mmHg；该患者26mmHg）。余老师在此特别强调，切记不要直接推送导管到达肺动脉远端，再充气打开气球，这样可能会导致小肺动脉破裂，甚至大咯血；另外，在测量压力时，嘱患者屏住气，避免咳嗽，这样测量的压力曲线才不受干扰。依次回撤导管可以测出肺动脉压力（图4）（PAP，正常值15-25mmHg；该患者72mmHg）。

图4：PCW与PA的压力曲线显示，PCW高于正常2倍以上，PA大于70mmHg。由于PCW可以反映左心房压力，所有考虑患者重度肺动脉高压是左房压力高所致，属于心源性。

        继续回撤导管可以测量右心室压力（图5）（RVP，正常值15-25mmHg；该患者74mmHg）

图5：PA与RA的收缩压无明显压差，可以排除肺动脉瓣狭窄。

　　及右心房压力（图6）（RAP，正常值0-6mmHg；该患者18mmHg）。

图6：患者RA压力也明显升高，提示外周静脉压力增高，存在舒张性心衰。

        5.同时导管分别在肺动脉及右房回抽血，行血气分析检查（图7）。

图7：所有检查完毕，根据上述数据，自动算出心输出量及心指数。

        该患者右心导管检查结果提示左心室及主动脉压力，右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压均明显升高；而且主动脉、肺动脉及右心房血氧饱和度均降低。

        余老师结合冠脉及左右心室造影，分析患者胸闷气促的真正原因是：老年女性，87岁，退行性二尖瓣关闭不全（重度返流），引起左房压力增高及体积增大，肺毛细血管楔压明显升高，继发严重的肺动脉高压，患者出现舒张性心衰症状。由于高龄，外科换瓣手术风险性非常高，予以ACEI、利尿剂、抗凝等治疗的同时，跟患者及家属沟通后，建议择期行经皮二尖瓣钳夹术（MitraClip）。

        最后余老师总结了该患者的诊治过程，对一个胸闷气促患者，除了常规的肺功能、经胸超声、心电图（有时需做72小时动态心电图）检查外，还需要行冠脉造影、左右心室造影、尤其是右心漂浮导管检查，可以进行各部位压力及血气分析测定，最后根据各种参数，排除心内左右分流，对肺动脉高压进行定量和定性，使之成为完整的左右心导管检查，使患者病因真正水落石出。其实现在由于亚专科的高速发展，右心导管检查常常被各个亚专科忽视。右心导管的适应症包括：1、原因不明的肺动脉高压；2、分流性先心病合并重度肺动脉高压时，术前需要判断肺动脉高压的程度和性质；3、可行介入治疗的左向右分流性先心病，如房缺、室缺、动脉导管未闭介入治疗前后；4、超声诊断不明确的肺血多先心病，需要协助诊断与鉴别诊断；5、心力衰竭需要测定肺毛细血管嵌顿压判断心脏功能情况；6、心脏移植前后判断心脏功能及全肺阻力情况。希望我们年轻一代医生牢记，不忘初心，继承传统，重视和实践右心导管检查。