在心内科重症监护的日常工作中，中心静脉导管CVC）是一项不可或缺的工具。无论是为了快速扩容、监测中心静脉压、为血管条件差的患者提供通路，还是为了进行血液透析或输注血管活性药物，CVC的置入都极为普遍。然而，这看似常规的操作，却潜藏着一种罕见却致命的风险。一个微小的、在执行层面上的偏差，可能瞬间将患者的生命置于险境。
《Case Rep Crit Care》报道了一篇个案“Simple Mistakes Causing Catastrophic Complications: Central Venous Catheter Removal Leading to Cerebral Air Embolism”，深入剖析一例因CVC拔除操作不当而导致的严重脑空气栓塞事件，以期警醒各位同道：细节关乎生死，标准流程的严格执行不容丝毫折扣。
病例简介
1、看似顺利的拔管
患者为66岁男性，既往有高血压、射血分数降低的心力衰竭、冠心病和慢性肾病4期病史。
此次因持续一周的腹泻导致脱水，在肾脏病门诊复查时发现肾功能恶化，随即入院并开始接受静脉补液治疗。
住院期间，患者病情出现波动，突发心动过缓、低氧血症和低血压。考虑其存在肺水肿，遂被转入重症监护室（ICU），并接受了气管插管和血管升压药治疗。
鉴于需要使用血管活性药物，在患者的右侧颈内静脉置入了CVC。同时，由于肾功能持续恶化，患者还通过左前臂动静脉瘘接受了血液透析。
随着治疗的推进，患者病情逐渐好转。成功脱离了呼吸机并拔除气管插管，随后转出了ICU。
由于已不再需要血管活性药物，医生下达了拔除右侧颈内静脉CVC的医嘱。
就在拔管操作时，问题出现了：患者被摆放在了头高脚低位。
请注意，这与操作规范与标准流程不符。
在拔除导管的瞬间，医护人员用无菌纱布覆盖穿刺点并加压5分钟。此时，患者神志清醒，定向力正常。5分钟后，敷料用胶带固定，患者仍维持着半卧位姿势。
然而，灾难即将降临。
2、突发神经系统灾难
拔管后数分钟，发现患者反应迟钝、大汗淋漓。检测显示其血糖正常，血压正常，血氧饱和度在未吸氧状态下为97%，但心率增快。
体格检查发现了一个关键的神经系统体征：左侧凝视。
立即请神经科医生紧急会诊，并迅速安排头颅CT和头颈部CTA检查。
在等待影像结果期间，患者出现了局灶性癫痫发作，给予苯二氮䓬类药物治疗。
患者意识水平下降，无自我气道保护能力，再次紧急转入ICU，接受气管插管和抗癫痫药物治疗。
随后的影像学结果揭示了真相：
头部CT显示：在右侧大脑皮层的蛛网膜下腔存在空气（图1），并伴有右侧大脑皮层的轻微实质密度减低。
头颈CTA显示：空气不仅存在于颈静脉系统和椎静脉系统内，还被发现在导管拔除后皮肤下的皮下隧道中（图2）。
CTA还发现了患者左侧颈内动脉近端有56%的狭窄，以及双侧颈内动脉颅内段的中度狭窄，但未见大血管闭塞。
随后的头部磁共振成像（MRI）进一步确认（图3）：空气位于皮层静脉、海绵窦和硬脑膜静脉窦内。庆幸的是，未见动脉空气栓塞的证据。
脑电图检查提示存在大量短暂的局灶性癫痫样放电。
图1 CT扫描显示脑静脉系统存在空气栓塞，红色箭头标记了栓塞位置
图2头颈部CTA显示颈静脉系统内存在气体，如粉色箭头所示。头颈部CTA还显示皮下中心静脉导管形成的通道内有气体（蓝色箭头所示）以及椎静脉系统内有气体（绿色箭头所示）
图3 脑部MRI显示硬脑膜静脉窦内存在气体，黄色箭头予以标注。脑部MRI可见脑静脉内有气体，黄色箭头予以标注
3、明确诊断为脑空气栓塞
至此，诊断明确。这是一例因CVC不当拔除而引发的脑空气栓塞。
尽管当时该院有高压氧治疗设备，但因缺乏具备操作资质的在岗人员而未能立即实施。
鉴于患者出现了类似卒中的临床表现，医生予以足量阿司匹林和强化他汀治疗。经过治疗，患者的临床症状逐渐好转，成功脱离呼吸机，并于9天后出院，出院时仅遗留极轻微的神经功能缺损。
讨论
1、为何拔管会导致空气栓塞？
空气栓塞是CVC相关操作中一种罕见但极其危险的并发症，文献报道的发生率介于0.01%至2%之间。可以是静脉性或动脉性的。本例中，空气大概率进入了颈内静脉系统，并通过逆行的方式进入颅内静脉系统。
空气栓塞的临床表现取决于进入体内的空气量和速度。少量空气栓塞可能无症状，大量则可导致血流动力学崩溃甚至死亡。
本病例的核心问题出在拔管环节，主要有两个关键失误：
1. 错误的体位：拔管时患者处于头高脚低位。这种体位会导致颈内静脉穿刺点的压力低于大气压，当拔除导管的瞬间，空气会顺着尚未闭合的皮肤-血管隧道被“吸”入静脉系统。正确的做法应是头低脚高位，这样可使中心静脉压升高，减少空气进入的风险。
2. 压迫时间不足：拔管后仅压迫了5分钟。一般而言，拔除CVC后对穿刺点的外部压力应至少持续10分钟。更短的时间不足以形成牢固的血凝块封闭血管破口。
此外，患者的Valsalva动作配合不佳或未被有效指导，也可能是一个不利因素。Valsalva动作能提高胸腔内和中心静脉压力，是拔管时防止空气进入的关键辅助措施。
表1列出了CVC置入过程中预防空气栓塞应采取的措施。
2、亡羊补牢，未为晚也
该病例为该院敲响了警钟。标准流程的执行细节不重视，未来有可能还会发生此类并发症。事件发生后，该院对CVC拔除流程进行了全面梳理，并制定了详细的清单（表2），其中关键步骤包括：
拔管前再次核对医嘱。
将患者置于平卧位或头低脚高位（除非有禁忌症，如颅脑损伤、颅内压增高、脊髓损伤）。
充分解释操作，指导患者配合Valsalva动作。对于无法配合者或机械通气患者，在呼气末期拔管。
以平稳、连续的动作缓慢拔出导管。
立即用无菌纱布加压穿刺点至少10分钟，此后应用无菌油纱敷料密闭覆盖。
拔管后鼓励患者平卧30分钟。
密切监测患者至少30分钟，警惕任何出血或神经症状的迹象。
结论
CVC拔除，一个看似微不足道的操作，却因体位、压迫时间等细节上的小失误，酿成了患者经历生命危险、需要再次插管进入ICU、甚至可能遗留永久神经损伤的大错误。
本病例报告的再次提醒我们：严格遵守既定的、经过验证的临床操作规程，是保障患者安全的不可动摇的底线。对于脑空气栓塞这种罕见并发症，高度的临床警惕性、早期诊断和及时干预是降低致死率和致残率的关键。在拔除CVC过程中或之后出现任何无法解释的神经系统症状，都应立即将空气栓塞纳入鉴别诊断。
心经验，有心得
读完本文，不觉后脊发凉。一个66岁的患者，经历了急性心衰、休克、插管、血液透析的严峻考验，在病情峰回路转、即将走出ICU之际，险些因为一个“常规操作”而功亏一篑。
翻转的不仅是患者的身位，更可能翻转了他的余生。
我们常将CVC拔管视为医嘱中最简单、最无技术含量的环节，往往交由低年资医生来独立完成。但这份病例冷酷地告诉我们：复杂性往往隐藏在简单之中。
这些“小失误”在今天的医院里，是否依然每天都在发生？是否因为操作者觉得“以前这么干也没出事”，就默认了流程的变通和松动？
“经验主义”是医疗安全最大的敌人。当标准操作程序被“我认为”、“我觉得”所取代，每一次幸运的“没出事”都在为下一次灾难积蓄概率。
规范是护栏，更是生命的底线。
这里不能不提一个更致命的细节：高压氧治疗未能第一时间使用，原因是“缺乏具备操作资质的在岗人员”。这恰恰是当前医疗体系一个残酷而现实的缩影。硬件的配备可以靠投入解决，但围绕硬件的能力储备和24小时待命的响应机制，才是真正的安全壁垒。
对于脑空气栓塞这样争分夺秒的急症，高压氧窗口稍纵即逝。“有设备但无人会开”与没有设备，在患者个体结局上或许没有本质区别。这暴露出医院在人才培养和应急排班上的巨大漏洞。
我们是否在大力发展高精尖技术的同时，忽视了这些医疗支持系统的韧性？
这份病例报告中的医院是值得尊敬的。他们没有选择“按下去”或“大事化小”，而是进行了严肃的安全事件分析，并借此推动了全院CVC拔除流程的清单化、标准化。
这恰恰是现代医疗安全管理的精髓所在：不把希望寄托于个人的永不犯错，而通过系统和制度的设计，将犯错的概率降到最低。
清单不是枷锁，而是护栏；规定不是不信任，而是保护。
最后，我们不仅要问，为何一个简单的体位规定都执行不了？这背后，是操作者不清解原理，还是惯性思维？是对Valsalva动作之于CVC拔除的重要性认识不足，还是只是患者觉得“躺平”不舒服？
医疗行为绝不能向患者的“舒适感”妥协，尤其在涉及安全核心步骤时。心血管医师作为CVC使用频率最高的群体之一，我们有责任重新审视我们习以为常的操作流程。
请记住：我们的每一个标准动作，都是在为患者织就一道安全网；而任何一次心存侥幸的简化，都可能是一个家庭无法承受之重。
把正确的操作留给患者，把系统性差错留在讨论桌上。
这，才是我们应有的职业态度。