健心知著
2026.09.09
第553期
中度混合性主动脉瓣狭窄合并反流的临床结局
刘健、周海燕、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
目前，临床医生在面对中度混合性主动脉瓣疾病（moderate mixed aortic valve disease, MAVD），即中度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）合并中度主动脉瓣反流（aortic regurgitation, AR）时，常陷入决策困境，该类患者的长期死亡率数据极为有限，现行国际指南（如ESC/EACTS及AHA/ACC指南）并未针对这一特定人群给出主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）的具体推荐，导致“随访观察”还是“早期干预”长期缺乏循证依据。
文章介绍
基于目前关于 MAVD患者死亡率的数据有限，现行指南缺乏对该人群进行主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）的具体建议，Pilar Lopez Santi等开展了一项多中心回顾性队列研究，纳入来自四个中心的1926例患者（527例中度MAVD、413例重度AR、986例重度AS），旨在比较中度MAVD与孤立性重度AS或重度AR的生存率，并评估症状或LVEF < 50% 对该人群预后的影响。中位随访7.2年期间，748例患者死亡，中度MAVD的10年生存率（62%）与重度AS（55%）相似但劣于重度AR（79%）。有症状或LVEF < 50% 的中度MAVD患者，其校正后死亡率与同等条件下的重度AS相当；而无症状或LVEF ≥ 50% 者，其死亡率与重度AR相似。结论提示，伴有症状或左心室功能障碍的中度MAVD患者可能从AVR中获益。本研究于2026年3月发表于《European Heart Journal》。
研究方法
该研究为一项多中心回顾性队列研究，共纳入来自四个中心的1926例患者，根据基线超声心动图诊断分为三组：527例MAVD，定义为中度主动脉瓣狭窄合并中度主动脉瓣反流）、413例孤立性重度AR以及986例孤立性重度AS。研究的主要终点为全因死亡率，中位随访时间为7.2年。在生存分析中，研究者首先采用Kaplan-Meier法估算各组患者的累积生存率，并通过log-rank检验进行组间比较；进一步采用多变量Cox比例风险回归模型，校正了纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、左心室射血分数（LVEF）< 50%等临床和超声心动图混杂因素，同时将随访期间接受主动脉瓣置换术（AVR）作为时间依赖性协变量纳入模型，以控制其对各组生存比较的潜在影响。
三组患者校正后10年生存曲线及亚组生存率对比
表 1 按主动脉瓣疾病分组的研究队列基线临床特征
研究结果
该研究共纳入1926例患者，中位随访时间为7.2年（四分位距3.4-11.3年），期间共748例患者死亡。在校正NYHA心功能分级、LVEF< 50%、以及将AVR作为时间依赖性协变量等临床和超声心动图混杂因素后，MAVD患者的10年生存率为62%，与孤立性重度AS患者（55%）相当，但显著低于孤立性重度AR患者（79%），差异具有统计学意义（P<.001）。
在症状亚组分析中，伴有症状的中度MAVD患者其校正后死亡率与有症状的重度AS患者相当；而无症状的中度MAVD患者，其校正后死亡率与重度AR患者（无论有无症状）相似。在左心室功能亚组分析中，LVEF<50% 的中度MAVD患者校正后死亡率与LVEF<50% 的重度AS患者相当；而LVEF≥50% 的中度MAVD患者，其死亡率与重度AR患者（无论有无左心室功能障碍）相似。上述结果表明，症状和左心室功能不全是影响中度MAVD患者预后的关键分层因素——伴有症状或LVEF < 50%的中度MAVD患者，其死亡风险模式与重度AS更为接近；而无症状且LVEF保留者，其预后模式则更接近重度AR。
表 2 研究队列按主动脉瓣疾病分组的基线超声心动图特征
图 1 按不同主动脉瓣疾病分组（以中度MAVD为参照组）的全因死亡率Kaplan-Meier生存曲
表 3 全人群全因死亡率的单变量及多变量Cox回归分析
图 2 根据NYHA心功能分级与主动脉瓣疾病分组的全因死亡率Kaplan-Meier校正生存曲线
图 3 根据LVEF与主动脉瓣疾病分组的全因死亡率Kaplan-Meier校正生存曲线
图 4 按主导病变分层的AVR校正后MAVD患者全因死亡率Kaplan-Meier生存曲线
结 论
本研究通过多中心大样本队列的长期随访数据，得出以下核心结论：MAVD并非既往认知中的“中度”良性病变，其长期生存预后与重度AS相当（10年校正生存率约62%vs.55%），而显著劣于重度AR（约79%），提示其临床严重程度被长期低估；进一步分析发现，症状（NYHA II–IV级）和LVEF < 50% 是识别MAVD高危患者的两项关键临床指标，一旦出现上述任一情况，患者的校正后死亡风险即急剧升高至与重度AS同等的水平，而狭窄成分的严重程度在驱动不良预后中占据主导地位，反流成分的单独加重并未显著增加死亡风险；基于上述发现，研究建议将AVR的适应证向伴有症状或左心室功能障碍的MAVD患者扩展，其获益潜力与符合现行指南I类指征的重度AS患者相当，从而为这一长期缺乏明确指南推荐的患者群体提供了重要的循证决策依据。
讨论
本研究明确指出MAVD不应被视为瓣膜病的“中度”中间阶段，而是一种与重度AS同等严重的高死亡风险疾病，其10年校正生存率与重度AS相当而显著劣于重度AR。在病变主导因素方面，讨论强调AS成分的严重程度对不良预后的驱动作用占主导地位，AVA接近1cm²的患者死亡率最高，且与AR的严重程度无关，而AR成分的单独加重并未显著增加死亡风险。在临床启示方面，研究指出症状（NYHA II–IV级）和LVEF<50%是识别MAVD高危患者的核心指标，临床医生应对这些患者进行全面评估，不仅需准确量化每种瓣膜病变的严重程度及左心室重构，更需密切监测症状的发生甚至细微的左心室功能减退；基于上述发现，研究建议将AVR的适应证向伴有症状或左心室功能障碍的MAVD患者扩展，其获益潜力与符合现行指南I类指征的重度AS患者相当。同时，讨论强调对于无症状且LVEF保留的患者应密切监测而非立即干预，因为MAVD常随时间进展为重度AS。在研究局限性方面，作者承认回顾性观察性设计可能导致选择偏倚，AVR的具体适应证未对所有患者进行系统记录；随访期间MAVD严重程度的进展信息不完整；超声心动图对AR严重程度的评估在存在严重瓣膜钙化、偏心性反流束或声窗不佳时存在固有局限，尽管研究采用了指南推荐的多参数评估方法，仍可能在小部分患者中出现病变严重程度的低估或高估；心脏CT和MRI未系统实施；死亡原因无法明确区分为心源性或非心源性。最后，研究呼吁开展随机对照试验以明确AVR能否改善这一高危人群的预后，并期待进一步研究推动指南纳入针对该类患者的新推荐。