方法

研究人群

这是一项前瞻性、多中心、单臂、开放标签的注册研究，旨在评估AGENT紫杉醇涂层球囊在华人族群队列中的临床表现。

研究于2019年11月至2021年8月间，在中国台湾、中国香港和新加坡的九个研究中心连续纳入了500例接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的患者。所有患者均具有缺血症状或心肌缺血证据，且有明确的PCI指征。

排除标准包括妊娠、已知紫杉醇不耐受，或存在双联抗血小板治疗禁忌。

研究人群涵盖了两种主要病变类型：支架内再狭窄（302例患者，357处病变）和新发病变（194例患者，227处病变）。

值得注意的是，其中有16例患者同时存在ISR和新发病变，在统计分析中被归入ISR组；另有4例患者因病变分类特殊未纳入上述两组。

终点指标

主要终点是主要不良心脏事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），定义为术后12个月内发生的心源性死亡、任何心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）（Q波和非Q波）和任何靶血管血运重建（Target Vessel Revascularization，TVR）的复合终点。

次要终点包括主要终点的各个组成部分、全因死亡、靶病变血运重建（Target Lesion Revascularization，TLR）以及靶病变血栓形成。

随访方案

随访方案设计为首次术后30天、6个月和12个月进行临床随访，此后每年随访至术后3年。

对于新发病变中血管直径不超过2.5mm的患者，以及前100例连续入组的ISR患者，研究方案还规定了术后9个月的常规造影随访。

所有临床事件由独立的临床事件委员会裁定。造影分析由独立的核心实验室完成，采用定量冠状动脉造影（Quantitative Coronary Angiography，QCA）进行评估，包括ISR组支架内和新生组节段内的晚期管腔丢失、直径狭窄百分比、二元再狭窄率和最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）。

结果

基线特征

从基线特征来看（表1），入组患者平均年龄为65.6岁，男性占83.8%，90.2%为汉族，其余49名（9.8%）未披露种族信息。

心血管危险因素普遍存在，合并症负担较重：58%患有糖尿病，80.6%患有高脂血症，62.6%既往有多支血管病变史。

临床表现方面，56.6%为慢性冠脉综合征（Chronic Coronary Syndrome，CCS），其余为急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）。

表1 基线特征

手术情况

在病变特征方面，ISR组的平均参考血管直径（Reference Vessel Diameter，RVD）为3.0±0.5mm，而新发病变组仅为2.3±0.3mm（表2），其中89.9%的新发病变血管直径≤2.5mm，提示该研究中的新发病变以小血管病变为主。

病变长度方面，ISR组平均23.4±12.1mm，新发病变组平均20.7±10.1mm。

表2 术前病变特征

表3 器械和手术特征

表4 术后QCA测量结果

器械和手术特征总结于表3，术后QCA结果见表4。

手术即刻结果显示，ISR组的技术成功率（定义为球囊能够通过并扩张靶病变，且术后残余造影狭窄≤30%）为98.7%，手术成功率（技术成功且术后24小时内无死亡或心肌梗死）同样为98.7%。相比之下，新发病变组的技术成功率为86.1%，手术成功率为85.6%。

新发病变组成功率较低的主要原因并非器械输送失败，而是术后残余狭窄超过30%（24例），仅有3例因球囊无法通过或扩张失败。

两组补救支架植入率均较低，ISR组为7.6%，新发病变组为7.0%。

随访血管造影结果

在9个月的造影随访中（表5），34%的患者（170例）获得了核心实验室的QCA数据。

ISR病变的二元再狭窄率（Binary Restenosis Rate，即造影显示狭窄超过50%的比例）为38.1%，新发病变为21.8%。

ISR组的MLD为1.5±0.5mm，新发病变组为1.1±0.4mm。

晚期管腔丢失（Late Lumen Loss，LLL，即术后即刻至随访时管腔直径的减少量，反映内膜增生程度）在ISR组为0.4±0.5mm，新发病变组为0.2±0.4mm（图1）。

值得注意的是，在新发病变中，37.4%的病变出现了晚期管腔扩大（Late Lumen Enlargement，LLE，即随访时管腔反而比术后即刻更大），提示部分血管发生了正向的重塑。

表5 9个月随访QCA测量值

图1 基线、术后和9个月随访时的病变MLD

临床终点

在500例入组患者中，489例（97.8%）完成了至少365天的临床随访或死亡记录，中位随访时间为365天（四分位间距354至379天）。

术后12个月的总体MACE发生率为13.9%（68例，95% CI:11.0%-17.3%）。其中，ISR组的MACE率为16.3%（48例，95% CI:12.3%-21.1%），新发病变组为10.5%（20例，95% CI:6.5%-15.7%）。

1年累积MACE的Kaplan-Meier估计值如图2A所示。

图2 12个月MACE及各组成部分终点

在MACE的构成中，心源性死亡在总体人群中占1.6%，其中ISR组2.4%，新发病变组0.5%。心肌梗死总体发生率2.0%，其中ISR组2.7%，新发病变组1.0%。

靶血管血运重建是MACE的主要驱动因素，总体发生率为11.7%，ISR组13.3%，新发病变组9.4%。

额外的12个月临床结局总结于表6。

表6 紫杉醇DCB治疗后12个月随访临床结局

亚组分析

亚组分析显示（图3至图5），临床结局在多个预设亚组中总体一致，MACE发生率在男性与女性、ISR与新发病变、急性冠脉综合征与慢性冠脉综合征、以及长病变（超过25mm）患者之间总体一致。

观察到ISR患者12个月MACE有高于新发病变患者的趋势（RR:1.53;95% CI:0.94-2.49）。

但在新发病变亚组中，糖尿病患者的一年MACE风险是非糖尿病患者的近三倍（RR:2.94; 95% CI:1.11-7.77），而接受两支或三支血管治疗的患者风险是单支血管治疗患者的近六倍（RR:5.99;95% CI:1.81-19.89），反映了这些人群的临床复杂性。

图3 所有患者12个月MACE的森林图

图4 ISR组患者12个月MACE的森林图

图5 新发病变患者12个月MACE的森林图

监测性血管造影的显著影响

本研究一个最引人注目的发现，是监测性血管造影对临床结局的巨大影响。35%的患者（175名）接受了方案规定的9个月血管造影随访。

结果显示，接受监测性血管造影的患者，其12个月MACE发生率为26.9%（47/175，95% CI：20.4%-34.1%），而未接受监测性血管造影的患者，MACE率仅为4.9%（15/305，95% CI：2.8%-8.0%；P<0.001）。这一差距几乎完全由TLR驱动：接受监测性血管造影的患者TLR率为21.7%（38/175，95% CI：15.8%-28.6%），而未接受者仅为3.3%（10/305，95% CI：1.6%-5.9%）（图3，表7）。

未接受监测性血管造影的患者1年累积MACE的Kaplan-Meier估计值如图6所示。

图6 未接受监测性血管造影患者的12个月MACE

在未接受9个月监测造影的患者中，按病变类型分层，ISR组的MACE率为5.8%（12/206，95% CI：3.0%-10.0%），新发病变组仅为3.1%（3/97，95% CI：0.6%-8.8%）。

进一步分析显示，在监测造影后接受TLR的患者中，核心实验室QCA评估显示，有4.1%的病变狭窄程度低于50%（2/49，95% CI：0.5%-14.0%），77.6%处于50%至70%的中度狭窄区间（38/49，95% CI：63.4%-88.2%），18.4%超过70%（9/49，95% CI：8.8%-32.0%）（表8）。这意味着绝大多数因监测性血管造影而实施的再次血运重建，针对的是中度而非重度狭窄病变。也就是说，相当一部分血运重建，可能是在没有明确缺血证据的情况下，仅因血管造影发现中度狭窄而被触发。

表7 有和没有监测性血管造影的12个月临床结局

表8 按9个月随访QCA再狭窄严重程度分层的12个月靶病变血运重建事件

讨论

这项注册研究的核心价值在于，它为AGENT紫杉醇涂层球囊在华人真实世界临床实践中的表现提供了系统性的描述。总体而言，13.9%的一年MACE率与既往DCB随机试验和注册研究中的数据基本一致，表明该器械在华人患者中的安全性和有效性得到了初步验证。心源性死亡和心肌梗死的发生率均较低（分别为1.6%和2.0%），且研究期间未观察到急性或亚急性血管闭塞事件，这为DCB的安全性提供了坚实的证据。

ISR与新发病变之间的风险差异是研究的重要发现之一。ISR组的一年MACE率（16.3%）高于新发病变组（10.5%），相对风险比为1.53，尽管置信区间较宽，但呈现出明确的趋势。这一结果符合临床预期——ISR病变本身代表了更高风险的病理基质，往往伴有更复杂的组织增生和炎症反应。在新发病变中，糖尿病和多支血管治疗患者的更高事件率，进一步印证了临床基线特征对预后的决定性影响。

然而，本研究最具启示意义的发现，并非器械本身的性能数据，而是监测造影策略对观察结局的深刻影响。接受常规造影随访的患者MACE率几乎是不接受随访患者的六倍，而这一差异几乎全部源于再次血运重建，而非硬终点事件（死亡或心肌梗死）。这一现象揭示了介入心脏病学研究中一个长期存在却常被忽视的问题：因为更积极的检查而发现更多"异常"，并实施干预，从而人为抬高事件率。

深入分析发现，在监测造影后接受TLR的患者中，超过四分之三的病变狭窄程度处于50%至70%的中间范围。根据ARC的DCB终点指南，对于这类中度狭窄，若无明确的症状或客观缺血证据，通常建议通过生理学评估来指导血运重建决策。然而，在本研究中，TLR的定义并未限定为临床驱动或生理学证实，方案规定的造影随访可以在无症状的情况下触发再次介入。这与REC-CAGEFREE I研究形成了鲜明对比——后者未采用方案规定的监测造影，其原发小血管病变DCB患者的一年事件率仅为3.6%，而本研究中未接受监测造影的新发病变患者MACE率也仅为3.2%。这一对比强烈提示，在DCB研究中，随访策略的选择可能从根本上改变了本研究的临床结局。

将本研究结果与既往文献对照，可以发现更丰富的额外信息。在AGENT IDE随机试验中，DCB治疗ISR患者的一年靶病变失败率为17.9%；在DAEDALUS荟萃分析中，DCB治疗ISR的一年靶病变血运重建率为11.1%。本研究ISR组的TLR率与此基本吻合。然而，新发病变组的结果解读需要更为审慎。本研究中新发病变患者的基线病变严重程度（造影狭窄85.7%）、糖尿病患病率（50.5%）和术后残余狭窄（31.9%）均高于AGENT日本小血管随机试验（对应数据为68.2%、35.6%和23.0%），这可以解释为何本研究的晚期管腔丢失（0.2mm）高于日本研究的负值（-0.03mm，即管腔扩大）。基线病变负荷更重、急性期结果优化不足，可能导致血管对药物的反应存在差异。

研究还间接提示了病变预处理的重要性。本研究未强制规定标准化的病变预处理策略，新发组的技术成功率（86%）和残余狭窄率均不理想。这与使用相同器械的日本研究以及使用西罗莫司涂层球囊的TRANSFORM I和FASICO NATIVES研究之间的差异相互印证——后者通过更积极的预处理获得了更优的急性期管腔增益和更低的晚期管腔丢失。ULTIMATE III研究进一步表明，血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）指导下的DCB治疗可以改善病变选择、优化手术结果并降低晚期管腔丢失。这些发现共同指向一个实践要点：DCB的疗效不仅取决于器械本身，更依赖于精细的病变准备和优化的即刻结果。

展望未来，正在进行的AGENT STANCE IDE随机试验（NCT06959524）将直接比较紫杉醇涂层球囊与DES在新发病变中的疗效，涵盖小血管、分叉病变和长弥漫性病变等多种亚型。该试验的结果将为DCB在新发冠心病中的定位提供更高级别的证据。

严道心得

读完这项研究，最深刻的感受并非来自器械本身的性能数据，而是来自那个近乎触目惊心的数字对比：接受监测造影的患者MACE率高达26.9%，而未接受监测造影者仅为4.9%。两者相差近六倍，却并非因为前者真的发生了更多心肌梗死或死亡，仅仅是因为前者被更频繁地"看见"了血管内的再狭窄，并因此接受了再次介入。

这让我不得不重新审视日常临床工作中的许多惯性操作。

我们习惯于用造影图像来定义成功与失败。“残余狭窄小就是成功，复查再狭窄就是失败”，这种二元对立的思维根深蒂固。

然而，这项研究用扎实的数据提醒我们：造影上的再狭窄不等于临床上的治疗失败。超过四分之三因监测造影而实施的再次血运重建，针对的是50%至70%的中度狭窄。这些病变在功能学上可能完全无害，患者可能毫无症状，但在造影屏幕上，它们成为了需要处理的靶标。

这项研究也让我对REC-CAGEFREE I研究有了更深的理解。当时读到该研究未能证实DCB非劣效于支架时，我曾单纯将其归因于器械或技术的局限。但现在看来，随访策略的差异可能是更重要的混淆因素。REC-CAGEFREE I未采用方案规定的监测造影，其事件率自然更低；而本研究因为有系统的造影随访，事件率被人为抬高。

以上两者并非在同一标尺下测量，直接比较可能产生误导。

这提示我们在解读任何介入器械的临床试验时，必须首先追问：研究的终点是临床驱动的，还是造影驱动的？随访是症状触发的，还是方案强制的？这些方法论细节，往往比研究本身更能决定这项研究的临床价值。

从实践层面，这项研究强化了我对DCB治疗中病变预处理的重视。新发组86%的技术成功率和31.9%的平均残余狭窄，说明我们在急性期结果优化上仍有很大提升空间。切割球囊、刻痕的充分预处理，IVUS的精准指导，可能都是改善远期预后的关键。

DCB不是"球囊一扩，完美了事"的简单技术，它对术者的病变评估能力、预处理策略和急性期结果优化提出了不低于支架植入的要求。

最后，这项研究也让我对华人患者的冠心病介入策略有了更多本土化思考。58%的糖尿病患病率、62.6%的多支病变比例、平均2.3mm的新发血管直径——这些数字描绘了一个与欧美文献截然不同的患者群体。

将西方试验的结论直接套用于华人患者，可能忽略了许多重要的生物学和解剖学差异。

这项研究的价值，不仅在于验证了AGENT DCB在华人患者中的安全性，更在于它提供了一个属于我们自己的真实世界基准线。在这个基准线上，未来的随机对照试验和日常临床实践才能找到更准确的定位。

总之，这项研究是一面镜子：它照见了DCB技术的潜力，也照见了我们在定义"疗效"时的盲区。在无植入理念日益受到推崇的今天，或许我们更需要一种"少干预"的智慧。

不被造影图像所绑架，不被数字焦虑所驱使，回归到患者的症状和缺血证据，或许才是对"leave nothing behind"最深刻的诠释。

最后，感谢葛院士、马剑英教授、彭宇程教授、张博晴教授、胡涛教授、程震锋教授、钱菊英教授、唐蓉教授、唐欧杉教授、牛铁生教授、董鹏教授等等，在宝贵的周末时间（2026-09-05周六上午）在学术群中的精彩学术观点分享。