室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，其与邻近瓣膜结构之间复杂的解剖关系一直是临床研究的热点，尤其是在主动脉瓣脱垂（AVP）和主动脉瓣反流（AR）的发生发展过程中。在出口型VSD（即缺损位于室间隔流出道部分）中，亚洲人群尤为常见，由于主动脉瓣下支撑结构的缺失，舒张期瓣叶容易向下脱垂。研究表明，出口部型VSD中AVP的发生率可达50%，且AVP和AR均随年龄增长而进展。近年来，经导管封堵术已经成为VSD外科修复的一种替代方案，总体成功率较高。然而，既往研究报道的术后新发微量至轻度AR发生率差异极大（0.6%至37.1%），这主要归因于患者选择的差异、封堵器选择的不同，以及对主动脉瓣与植入器械之间关系描述不够充分。
KONAR-MF封堵器（MFO，Lifetech Scientific）是一种专为VSD封堵设计的器械，具有柔软的镍钛合金网状结构、双盘结构（可顺行或逆行释放）以及可适应多种缺损形态的锥形腰部。然而，MFO在不同类型VSD中的表现，尤其是在AVP高度普遍的情况下，其对主动脉瓣功能长期影响的真实世界数据，仍然是临床决策中的关键空白。正是在此背景下，来自台湾大学儿童医院的陈俊安教授团队，在《JACC: Asia》上发表了一项重要研究“Impact of Device Position and Aortic Valve Prolapse on Outcomes After Transcatheter VSD Closure”。该研究通过对一个连续使用MFO进行VSD封堵的大样本亚洲队列进行深入分析，系统地评估了操作成功率、风险因素及术后AR进展。研究不仅量化了AVP的严重程度，更提出了一个创新的概念——器械相对于主动脉瓣瓣叶的最终位置，提供了全新的视角。
室间隔缺损的解剖特点决定了其与主动脉瓣叶之间的密切关系。当缺损位置较高、主动脉瓣下缺乏足够肌性组织支撑时，主动脉瓣叶在舒张期受到主动脉压力的作用，容易向心室侧脱垂，形成AVP，进而导致AR。亚洲人群中出口部型VSD的发病率高于西方人群，这使得AVP在亚洲VSD患者中更为常见，也成为经导管封堵术中需要特别关注的问题。既往关于经导管VSD封堵的研究虽然总体成功率高，但结局可能因VSD亚型和合并AVP的不同而存在差异。关于AVP的作用以及AR进展危险因素的数据仍然有限。
方法
研究对象
研究纳入2021年至2024年期间在该院连续使用MFO进行经导管VSD封堵的患者，共109例。
经导管VSD封堵的适应证包括：
影像学证据显示左心室容量超负荷（如胸片示心脏增大或超声心动图示左心室舒张末期内径增大）；
心力衰竭的临床证据（如生长发育迟缓或运动耐量下降）；
存在AVP。
值得注意的是，存在AVP本身即可作为封堵适应证，这反映了研究者较为积极的治疗策略——即使患者尚未出现明显的血流动力学异常，只要存在AVP（可能进展为AR），就考虑封堵干预。
手术禁忌证包括：
年龄小于6个月或体重低于8kg；
超过中度AR；
存在显著的右心室或左心室流出道梗阻；
肌部流入道型VSD；
存在不可逆性肺动脉高压的证据。
VSD分类与影像学评估
根据改良的Soto and Anderson分型，将VSD分为四组：
膜周部（Pm）VSD，即累及膜部间隔的缺损；
肌部流出道型（MO），即延伸至流出道部间隔的肌部缺损；
肌部小梁部，局限于室间隔肌部的缺损（译者注：位置靠下，远离主动脉瓣，AVP风险最低）；
双动脉下（Dc）VSD，即位于主动脉瓣和肺动脉瓣下方的缺损（译者注：又称干下型、漏斗部型，位置最高，位于主动脉瓣和肺动脉瓣的正下方，主动脉边缘几乎必然不足，AVP发生率最高）。
基于术中经食管超声心动图（TEE），VSD上缘距主动脉瓣小于2mm定义为主动脉缘缺如（主动脉缘缺如意味着封堵器的左心室盘可能直接接触或压迫主动脉瓣叶，是导致术后AR或AVP加重的重要解剖因素）。
主动脉瓣脱垂（AVP）的量化
AVP定义为在超声心动图或血管造影上，累及右冠瓣（RCC）或无冠瓣（NCC）的主动脉瓣叶向下移位超过瓣环连线。
脱垂严重程度的量化采用RCC脱垂指数（RCCPI）或NCC脱垂指数，计算方法为TEE图像上舒张末期脱垂瓣叶部分的最大长度（X）占瓣叶总宽度（Y）的百分比（即RCCPI=X/Y×100%）（图1）。
例如，RCCPI为30%表示脱垂部分占瓣叶总宽度的30%，脱垂程度越重，RCCPI值越高。
图1 主动脉瓣脱垂评估
(A) 造影显示右冠瓣脱垂（箭头）。(B) 经食管超声显示右冠瓣脱垂；脱垂指数计算：舒张期脱垂瓣叶最大长度（X）÷瓣叶总宽度（Y），以百分比表示。(C) 造影显示无冠瓣脱垂（箭头）；该病例同时合并右冠瓣脱垂。(D) 无冠瓣脱垂指数计算方法同B。
手术过程
自2021年11月起，该机构所有VSD封堵术均仅使用MFO作为一线器械。
所有手术均在TEE引导下进行。
左心室造影评估VSD特征，升主动脉造影评估AVP和AR。
通常从左心室到右心室逆行穿过缺损，然后根据VSD特征和术者习惯，将输送鞘进行逆行或顺行推进。
MFO尺寸的选择是在目标着陆部位直径基础上增加0至2mm，同时还需考虑VSD分流出口的数量和位置，以及合并AVP患者中估算的实际VSD直径。
尺寸选择的原则是既要保证封堵器稳定锚定，又要避免过大导致对周围组织的过度压迫。
封堵器位置分类
封堵器释放之后，根据封堵器与主动脉瓣叶最终位置，分为3组（图2）：
1.无接触组（nontouching）：左室盘位于瘤体内或左心室室间隔面，封堵器与主动脉瓣叶无接触；
2.夹持组（clamping）：左室盘将主动脉瓣叶夹持住；
3.抱持组（holding）：左室盘和锥形腰部抱持整个主动脉瓣叶。封堵器抱持主动脉瓣叶时，左室盘和腰部在收缩期和舒张期随主动脉瓣同步运动。
图2 封堵器相对主动脉瓣叶的位置
无接触组：封堵器完全置于膜部瘤内（A），或左室盘贴靠左室面（B）。抱持组：左室盘与锥形腰部抱持整个主动脉瓣叶（C）。夹持组：左室盘夹持主动脉瓣叶（D）。上方示意图、中间造影图、下方经食管超声图分别展示各类位置。
术后随访
器械封堵后，患者接受阿司匹林（3至5mg/kg/天）治疗6个月，在术后1天、3个月、6个月、12个月及此后每年进行经胸超声心动图和12导联心电图检查。
每次随访评估内容包括心律、残余分流、流出道梗阻和主动脉瓣功能变化。
AR严重程度依据反流束宽度与左心室流出道直径之比分级：轻度（＜25%）、中度（25%‑64%）、重度（≥65%）。
残余分流按反流束宽度分级：微量（＜1mm）、轻度（≥1mm至＜2mm）、中度（≥2mm至＜4mm）、重度（≥4mm），超过中度的残余分流被认为具有临床意义。
研究结局
主要结局定义为手术失败，即封堵器释放不成功或释放后24小时内发生封堵器脱落栓塞。
次要结局定义为随访期间AR进展，即新发AR，或与术前AR严重程度相比至少增加1级。
结果
患者基线资料与手术情况
基线资料见表1。中位年龄8.0岁（4.5‑22.4岁）；男性占45.0%（49/109）。缺损类型以Pm VSD最多，占77.1%（84/109）；其次Dc VSD 13.8%（15/109），MO VSD 8.3%（9/109）。
67.9%（74/109）存在膜部瘤（译者注：室间隔膜周部存在缺损时，右心室面的三尖瓣隔瓣及纤维素包绕缺损边缘，形成囊袋状的瘤样膨出结构，即"膜部瘤"）；42.2%（46/109）存在主动脉缘缺如。AVP总发生率61.5%（67/109）。其中单纯RCC脱垂57.8%（63/109），单纯NCC脱垂11.0%（12/109），RCC合并NCC脱垂7.3%（8/109）。20例（18.3%）患者术前存在AR。
表1：基线人口学资料，手术成功病例与失败病例对比
手术成功组与失败组对比
总体手术成功率94.5%（103/109；95% CI：88.4%‑98.0%）。Pm VSD成功率96.4%（81/84；95% CI：89.9%‑99.3%）；Dc VSD或MO VSD成功率87.5%（21/24；95% CI：67.6%‑97.3%）。
新发传导异常少见：一度房室传导阻滞1例，高度房室传导阻滞2例；加速性交界性心律4例；全部在出院前恢复。随访期间未出现有临床意义的左室流出道、右室流出道梗阻加重。
共6例手术失败：3例因为封堵器位置不稳定而放弃释放；3例封堵器释放后发生脱落。其中1例脱落的封堵器经皮取出，更换更大的封堵器后手术成功；其余失败病例转为外科手术修补。
手术失败组对比成功组：年龄更小(中位:2.4[1.4-7.6]岁vs 8.3[4.8-23.1]岁;P=0.014)；Dc VSD比例更高(50.0%[3/6] vs 11.7%[12/103]，P=0.033)；主动脉缘缺如全部发生在失败组(100%[6/6] vs 38.8%[40/103]，P=0.005)；原始缺损直径更大(中位：9.2[9.0‑10.0]mm vs 5.3[4.5‑7.6]mm，P=0.004)。全部失败病例均存在RCC脱垂，失败组RCCPI显著更高(54.3%[50.5%‑62.2%] vs 18.8%[0.0%‑28.6%]，P＜0.001)。
随访结果
中位随访14.3个月（8.4‑22.8个月）；无死亡，无新发左/右室流出道梗阻，无迟发心律失常。术后第1天存在有临床意义残余分流占9.7%（10/103）；术后12个月下降至3.9%（4/103）。
7例（6.8%）封堵成功后发生AR进展。其中仅1例术后5个月接受外科手术；其余病例均无临床症状，随访全程维持轻度反流。AR进展组与无进展组对比见表2。两组在手术年龄、VSD类型、AVP有无及脱垂严重程度均未见统计学差异。
但AR反流进展组封堵器夹持主动脉瓣叶比例更高(57.1%（4/7） vs 19.8%（19/96），P=0.043)。而抱持组占比两组接近(14.3%（1/7） vs 17.7%（17/96）)。
表2：主动脉瓣反流进展相关因素分析
封堵器位置对手术结局的影响
排除3例术中放弃释放封堵器病例，对剩余106例进行分析。41.5%（44/106）封堵器和主动脉瓣叶发生接触；其中夹持组26例，抱持组18例。
VSD类型显著影响封堵器最终位置：Pm VSD 73.2%（60/82）左室盘放置于膜部瘤内或贴靠左室面；而Dc VSD几乎不可避免发生封堵器‑瓣叶接触（夹持或抱持）。
图3展示了3种器械放置组之间基线特征和结局的差异。夹持组（80.8%）和握持组（100%）中RCC脱垂的发生率更高，且夹持组（27.0%[21.3%~33.3%]）和握持组（33.3%[28.2%~47.4%]）的RCCPI显著高于无接触组（0.0%[0.0%~19.4%]；P<0.001）。
器械栓塞（n=3）仅发生在夹持组。夹持组中AR进展的发生率17.4%（4/23；95% CI：5.0%‑38.8%），高于握持组5.6%（1/18；95% CI：0.1%‑27.3%）和无接触组3.2%（2/62；95% CI：0.4%‑11.2%），P=0.047。
图3：按封堵器位置划分的基线特征与临床结局对比
与无接触组相比，抱持、夹持组RCC脱垂发生率、RCCPI明显升高。封堵器脱落全部出现在夹持组；夹持组AR进展风险最高。
主要和次要结局的危险因素
多因素回归分析显示，RCCPI是手术失败的唯一独立危险因素（每升高10%，OR=2.48；95% CI 1.06‑5.83，P=0.037）。ROC曲线证实RCCPI可以预测手术失败（AUC=0.92；95% CI 0.82‑1.0，P＜0.001）（图4）；最佳临界值为50%，灵敏度83.3%（95% CI 35.9%‑99.6%），特异度95.1%（95% CI 89%‑98.4%）；阳性预测值50%（95% CI 18.7%‑81.3%），阴性预测值99%（95% CI 94.5%‑100%）。
亚组分析显示，Pm VSD中，RCCPI预测价值良好（AUC=0.98；95% CI 0.96‑1.0，P=0.002）；但在Dc VSD中则无此预测价值（AUC=0.64；95% CI 0.14‑1.0，P=0.54）（图4）。
图4：预测手术失败的ROC曲线分析
RCCPI的AUC在所有病例（A）以及Pm VSD患者中均具有统计学意义，但在Dc VSD患者中不具有统计学意义。
关于封堵成功后AR进展相关的因素，只有封堵器夹持主动脉瓣叶是独立危险因素（OR=6.67；95%CI 1.10‑58.1，P=0.048）。AVP是否存在、RCCPI均与AR进展无关联。
讨论
本队列的独特之处在于，所有符合条件的患者，无论缺损类型如何，均仅使用MFO进行VSD封堵，并且AVP的发生率非常高。研究结果证明了MFO在适应不同VSD形态（包括伴有AVP的复杂情况）方面的多功能性，并揭示更严重的AVP与更高的操作失败风险相关。观察到的器械定位与临床结局之间的关系，进一步为安全成功地植入MFO（特别是在合并AVP的患者中）的策略提供了新的见解。
研究发现，VSD类型显著影响最终器械位置。在Pm VSD中，大部分（73.2%）可实现无接触放置；而在Dc VSD中，接触主动脉瓣叶（无论是夹持还是抱持）几乎不可避免。更重要的是，所有器械栓塞事件均发生在夹持组，且该组AR进展的发生率（17.4%）也显著高于抱持组（5.6%）和无接触组（3.2%）。抱持组虽然也接触了瓣叶，但其AR进展风险并未显著升高，提示抱持可能是比夹持更理想、更安全的接触方式。
基于上述发现，研究团队为临床实践提供了重要的指导策略：
术前评估的关键：应常规使用经食管超声心动图（TEE）精确评估AVP，特别是量化RCCPI。对于RCCPI接近或超过50%的患者，操作失败风险极高，需谨慎权衡手术与介入的利弊，或考虑更精细的术前规划。
术中定位的追求：理想情况下，对于有良好膜部瘤形成的Pm VSD，应尽量将器械放置在瘤体内，实现“无接触”。当主动脉瓣缘足够时，将左室盘放置在左室表面，并避免器械过度放大，有助于预防瓣叶损伤。
当接触不可避免时：对于主动脉瓣缘不足或AVP显著的患者，与主动脉瓣叶接触是必然的。此时，影像学引导下的操作至关重要。研究建议，有意地选择稍大一号的器械，利用其柔软的腰部在受压时伸长的特性，使得脱垂的瓣叶能够靠在伸长的腰部上，实现“抱持”而非“夹持”。这种策略可能能够减少了对瓣叶几何形态的机械性扭曲，从而降低AR进展的风险。
严道心得
本研究最大的价值在于其临床洞察力。它没有停留在“AVP是风险因素”这一笼统结论，而是通过RCCPI这一量化指标，将风险进行了精确分级。
这让我们在面对一位合并RCC脱垂的VSD患者时，不再是仅凭感觉拍板，而是有了一个具体的、可操作的数值参考。从定性到定量的转变，是临床研究走向精准化的重要标志。
封堵术的成功，远不止是选对器械尺寸并成功释放。它更是一场对心脏内部精细解剖关系的三维顺应。器械对瓣叶的“夹持”与“抱持”，结局截然不同，这要求在操作中，必须通过TEE获得清晰的、实时的空间信息，并以此指导每一步操作，主动追求“抱持”这种更优的接触模式。
以往可能认为，只要堵住了VSD，AVP带来的血流动力学不良影响就会自然解除。但本研究明确指出，即使是成功的封堵，如果器械以“夹持”的方式影响了瓣叶，AR仍可能进展。
术后随访不仅要关注残余分流、心律失常，更要紧密追踪主动脉瓣功能的变化，尤其是对于器械接触了主动脉瓣叶的患者。
作为术者，我们不仅要精进穿刺、输送和释放的技术，更应提高对超声影像的解读能力，将解剖、病理、血流动力学与力学原理融为一体，才能真正做到“心中有数，手下有度”，为每一位患者提供最个体化、最安全的治疗。