外科医生的核心担忧：指南将许多无抗凝适应证的患者导向阿司匹林单药。
但生物瓣植入早期并非天然“低血栓期”。
作为心脏外科医生，始终担心：在瓣膜完成内皮化以前，单纯抑制血小板是否足够？HALT与ACASA-TAVI并未终结争论，反而使这份担忧更值得被认真讨论。
导语：这不是一道纯粹的指南选择题
经导管主动脉瓣植入术（TAVR/TAVI）正在进入一个新的时代。过去，接受TAVR的患者大多高龄、手术风险高，临床首先关心的是能否安全度过围术期。如今，TAVR逐渐应用于更年轻、风险更低、预期寿命更长的人群，一个更长远的问题随之浮现：植入的生物瓣膜，十年以后还能否正常工作？
正是在这一背景下，“亚临床瓣叶血栓”进入临床视野。它往往没有症状，超声跨瓣压差也可能正常，却能在心脏CT上表现为低衰减瓣叶增厚（HALT）。于是，一个看似简单、实际牵涉出血与血栓双重风险的问题被重新提出：TAVR术后究竟应该抗凝，还是抗血小板？
2026年8月，《JAMA》在线发表ACASA-TAVI随机临床试验，直接比较了“单药抗凝”和“单药抗血小板”。它为争论补上了一块关键拼图，却还没有给出最终答案。对我而言，它最重要的意义不是宣布某一种药物获胜，而是让外科医生长期存在、却不容易在指南表格中充分表达的担忧重新回到台面。
01
作为外科医生，真正担心的是什么？
在心脏外科的日常实践中，不少医生习惯在生物瓣置换后给予华法林3～6个月，待人工瓣膜表面逐渐内皮化、术后高凝状态消退，再转为阿司匹林单药。部分团队在TAVR后也延续类似思路。华法林当然麻烦：剂量个体差异大，容易受饮食和药物影响，患者需要反复查血、监测INR。但它也有外科医生熟悉且看重的一面，作用机制明确、疗效可以用INR监测、必要时可以调整或逆转。
外科医生面对的是一枚刚被植入、尚未完全“长进”人体的人工瓣膜。缝合环、支架和生物瓣叶构成新的血流界面；术后炎症、围术期房颤、低心排、左房扩大和活动减少等因素又可能叠加。我们担心的并不只是一次临床卒中，还包括早期微小血栓是否会逐渐机化、形成纤维化，并在多年以后以瓣膜退化或跨瓣压差升高的方式出现。
随机试验通常随访一两年，能够回答出血和近期栓塞，却未必能回答一枚生物瓣十年后的命运。正因为硬终点出现得晚、发生率低，“没有证明抗凝获益”与“证明抗凝没有获益”并不是同一句话。我的疑问一直是：如果单纯阿司匹林真的足够，为什么CT仍能如此频繁地看到HALT？
外科视角 我并不是主张所有患者不加区分地接受华法林，而是认为：在证据尚未覆盖远期瓣膜耐久性之前，不能轻易把早期抗凝视为一种已经过时或“不按指南”的习惯。
02
先把概念说清：两类药，预防的不是同一种血栓
抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，主要抑制血小板活化，更擅长预防动脉粥样硬化斑块破裂和冠状动脉支架相关血栓。口服抗凝药，包括华法林和直接口服抗凝药（DOAC/NOAC），主要抑制凝血级联，更适用于房颤、静脉血栓以及瓣膜血栓等以纤维蛋白形成为主的过程。
TAVR术后决策困难，是因为同一名患者可能同时存在瓣叶血栓、冠心病或PCI需求，以及高龄、肾功能下降、贫血等出血危险。真正的问题从来不是“哪一种药更强”，而是“这名患者最需要预防哪一种事件，以及愿意为此承担多大的出血代价”。
外科生物瓣膜置换（SAVR/MVR）与TAVR虽都使用生物组织瓣，但植入方式、瓣位、血流环境和证据基础不同，术后抗栓策略不能混写。
03
指南的底盘：外科生物瓣膜与TAVR分别怎么处理？
1. ACC/AHA：阿司匹林是基础，外科瓣可考虑短期VKA
截至本文资料核对日，美国仍以2020年ACC/AHA瓣膜病指南为主要依据。对无其他口服抗凝适应证者，指南认为：生物瓣TAVI后阿司匹林75～100 mg/d是合理方案（Ⅱa，B-R）；外科生物主动脉瓣或二尖瓣置换后阿司匹林75～100 mg/d亦属合理（Ⅱa，B-NR）。若外科生物瓣患者出血风险较低，可考虑VKA、目标INR 2.5，持续3～6个月（Ⅱa，B-NR）。
指南当时还保留了低出血风险TAVI患者短期双联抗血小板或短期VKA的Ⅱb级选项，同时明确指出：无其他抗凝适应证时，低剂量利伐沙班10 mg联合阿司匹林属于有害方案。
图1 2020 ACC/AHA瓣膜病指南：人工瓣膜抗栓治疗推荐表节选。重点见第5～7、10～12条。来源：Circulation 2021;143:e72–e227，e142页。
2. ESC/EACTS：2025版把TAVR路径写得更明确
2025年ESC/EACTS指南进一步收紧了TAVR术后常规强化抗栓：无口服抗凝适应证者，推荐低剂量阿司匹林75～100 mg/d治疗12个月（Ⅰ，A），12个月以后可考虑长期继续；除非存在明确指征，不推荐双联抗血小板；更关键的是，不推荐常规口服抗凝（Ⅲ，A）。
对外科生物瓣膜，策略则按瓣位区分：无抗凝适应证的外科生物主动脉瓣置换后，前3个月可考虑低剂量阿司匹林或VKA（Ⅱa，B）；外科生物二尖瓣或三尖瓣置换后，前3个月更倾向VKA（Ⅱa，B）。
图2 2025 ESC/EACTS瓣膜病指南推荐表16节选：外科生物瓣膜与TAVI术后抗栓。绿色为Ⅰ类，黄色为Ⅱa类，红色为Ⅲ类。来源：European Heart Journal 2025;46:4635–4736，第4696页。
指南可压缩成三句话
没有独立抗凝适应证的TAVR患者：标准路径仍是单药抗血小板。
有房颤、静脉血栓等独立抗凝适应证：给予口服抗凝，不无条件叠加抗血小板。
外科生物瓣膜：按瓣位与出血风险决定早期阿司匹林或短期VKA，二尖瓣/三尖瓣更倾向抗凝。
04
真实世界并没有沿着一条整齐的路线行走
如果只看指南推荐表，似乎临床只需要在几个标准选项中做选择。但真实世界远比表格复杂。不同国家、不同中心，甚至同一中心不同外科医生和介入医生，对早期瓣膜血栓和出血的权重并不相同。很多外科团队仍然采用“VKA 3～6个月，再转阿司匹林”的路径；这既来自训练传统，也来自对早期血栓形成机制和瓣膜耐久性的判断。
这种差异并非只是印象。STS成人心脏外科数据库纳入25,656例≥65岁的外科生物主动脉瓣患者：出院时49%使用阿司匹林单药，12%使用华法林单药，23%使用华法林加阿司匹林。也就是说，至少在这项大型美国队列中，并不存在压倒性统一的方案。华法林加阿司匹林与更少死亡和栓塞相关，但出血风险也明显增加；华法林单药与阿司匹林单药的差异则不明确。由于这是观察性研究，不能据此建立因果关系。
另一项丹麦全国队列纳入4,075例外科生物主动脉瓣患者，术后6个月内停用华法林与卒中、血栓栓塞及心血管死亡增加相关，同时出血也需要付出代价。这项研究同样无法完全排除处方选择和残余混杂，却解释了为什么不少外科医生在随机证据不充分时，仍然不愿轻易放弃早期VKA。
TAVR领域也存在明显实践差异。一项4,800例真实世界研究报告，约12.9%的患者接受口服抗凝单药，17.4%接受口服抗凝联合抗血小板，处方与指南建议并不完全一致。最新的瓣中瓣TAVR注册研究同样发现抗栓方案差异广泛。真实世界的这种“不整齐”，恰恰反映了证据尚未回答所有临床场景。
需要澄清 的是，对外科生物主动脉瓣而言，早期VKA并非与指南对立：ACC/AHA允许低出血风险患者使用VKA 3～6个月，2025 ESC/EACTS也允许前3个月选择VKA。真正与2025 ESC/EACTS发生张力的，是无独立抗凝适应证的TAVR患者常规接受OAC。两种场景不能混为一谈。
05
权威指南重要，但指南不能替代未完成的证据
ACC/AHA和ESC/EACTS无疑是最具权威性的瓣膜病指南，也不能简单说它们“只是内科指南”：制定组包括心脏外科和多学科专家，ESC版本更由EACTS共同署名。更准确的说法是，近年来决定TAVR抗栓推荐的随机证据主要产生于结构性心脏病与介入场景，其首要终点往往是近期死亡、卒中和出血，而外科医生特别关心的瓣膜内皮化、血栓机化及十年以上耐久性，很难在短期试验中被完整捕捉。
指南必须为大多数患者给出可执行、可推广的默认路径，因此会优先采用已被随机试验证实的临床净获益。当GALILEO等研究提示强化联合治疗可能有害时，指南转向更简化的单药策略是合理的。但指南的“默认答案”不等于每一个患者的“唯一答案”，Ⅱa、Ⅱb推荐和共享决策存在的意义，正是承认证据和患者之间仍有距离。
外科医生的经验也不应被浪漫化为比随机证据更高明。经验容易受到选择偏倚影响：我们可能更容易记住一次灾难性的瓣膜血栓，而忽略大量平稳使用阿司匹林的患者；也可能低估院外消化道出血和颅内出血的代价。真正有价值的外科观点，不是拒绝指南，而是指出指南尚未回答的问题，并推动试验把这些问题纳入终点。
06
为什么指南曾对“预防性抗凝”说不？
更强的抗栓，并不自动等于更好的临床结局。GALILEO试验中，低剂量利伐沙班联合阿司匹林虽然减少了CT所见瓣叶异常，却增加死亡、血栓栓塞和出血风险，试验提前终止。ATLANTIS试验中，阿哌沙班也未在总体临床结局上优于标准治疗。
与此同时，POPular-TAVI提示：无口服抗凝适应证者，阿司匹林单药较阿司匹林加氯吡格雷减少出血而不增加缺血复合终点；已有口服抗凝适应证者，抗凝单药较抗凝加氯吡格雷同样减少出血。由此形成当前临床趋势：能单药就不联合，先判断有无独立抗凝指征。
消除CT上的异常，不等于改善患者结局；而“抗凝药是否有价值”与“抗凝药叠加抗血小板是否安全”也不是同一个问题。
07
JAMA新证据：ACASA-TAVI真正回答了什么？
ACASA-TAVI是一项在挪威3家中心完成的随机、开放标签、盲法终点评估试验，共纳入360例成功接受TAVR、年龄65～80岁的患者，平均年龄74.5岁。研究排除了已经存在传统抗凝或抗血小板适应证的患者，因此它聚焦的是：原本没有额外用药理由的TAVR患者，能否用Xa因子抑制剂单药替代阿司匹林？
患者随机接受12个月单药治疗：抗凝组使用标准剂量阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班；对照组使用阿司匹林75 mg/d，少数患者以氯吡格雷替代。12个月时进行四维心脏CT。
图3 ACASA-TAVI研究摘要中的主要结果：抗凝单药组HALT为16.2%，阿司匹林组为28.6%；安全性复合终点分别为7.5%与10.6%。来源：JAMA，2026年8月30日在线发表。
结果一：影像学终点明确获益
抗凝组HALT发生率为16.2%（27/167），阿司匹林组为28.6%（48/168），风险比0.55（95%CI 0.37～0.82，P=0.004）。相对风险下降45%，绝对风险下降12.4个百分点，粗略换算治疗约8人一年可少发现1例HALT。抗凝组较重程度的HALT也更少。
结果二：综合安全性达到非劣效，但不能过度外推
由VARC-3出血、心肌梗死、卒中和全因死亡组成的安全性复合终点，抗凝组为7.5%，阿司匹林组为10.6%，达到预设非劣效标准。全因死亡为2例对10例，但这是事件数很少的次要、探索性结果，试验并未为死亡差异提供充分统计把握度。卒中反而为5例对3例，同样不能单独下结论。
此外，实际安全事件率远低于设计预期，使预设非劣效界值相对显得宽；研究开放标签、样本量小、仅随访12个月，且抗凝组混合使用三种Xa因子抑制剂。它能够回答“是否减少HALT”，尚不能回答“是否减少卒中、延长瓣膜寿命或改善生存”。
08
HALT：支持外科担忧，但还不能替代临床终点
HALT是生物瓣叶上的低衰减增厚，通常被认为代表血栓过程。它可能持续、进展或自行消退，也可能在抗凝后改善。观察性研究提示HALT与脑缺血事件、血流动力学恶化及死亡有关，但关联并不等于因果。
2025年ESC/EACTS指南指出，HALT在主动脉生物瓣膜中的CT检出率约为10%～30%，其对血栓栓塞风险和瓣膜耐久性的意义仍不确定，因此不建议对所有患者常规行心脏CT筛查。若跨瓣压差出现有意义升高，CT证实HALT并伴瓣叶活动受限，可考虑DOAC或VKA治疗。
临床边界问题，“偶然、轻度、无症状HALT”“伴跨瓣压差升高的瓣叶血栓”“出现心衰、栓塞或瓣膜梗阻的临床瓣膜血栓”是不同层级的问题，不能使用同一处方模板。
09
ACASA-TAVI会改写指南吗？
它很可能推动下一轮指南重新讨论，但目前尚不足以让所有无房颤的TAVR患者常规改用DOAC。其最重要的贡献，是把过去混杂的“抗凝＋抗血小板”问题拆开，证明抗凝单药未必重复联合治疗的出血代价，并在相对年轻的TAVR人群中显著减少HALT。
但临床决策追求的是净获益，而不是单一影像指标。要真正改变指南，还需要更大规模试验回答硬终点：卒中是否减少？瓣膜血流动力学和结构性退化是否改善？再次干预是否减少？更高龄和高出血风险人群是否仍然安全？治疗应持续3个月、12个月还是更久？停药后HALT会否反弹？
最准确的结论， ACASA-TAVI挑战了“无抗凝适应证者绝不应考虑抗凝”的绝对化理解，却尚未推翻“单药抗血小板仍是标准治疗”的现行指南。
10
我的立场：给早期抗凝保留合理位置
如果把现有证据、真实世界和外科经验放在一起，我的立场并不是“华法林适用于所有生物瓣和TAVR患者”，也不是“指南推荐阿司匹林，所以无需再讨论”。我更倾向于以下理解。
外科生物主动脉瓣置换后，对出血风险低、预期寿命较长、可能存在血栓高危因素的患者，VKA治疗3～6个月仍是一条有指南空间、有病理生理依据的合理路径。
外科生物二尖瓣或三尖瓣置换后，早期抗凝的理由更充分；这与主动脉瓣不能简单等同。
无独立抗凝适应证的普通TAVR患者，目前仍应把单药抗血小板作为指南标准，不能仅凭HALT普遍改用抗凝。
但对于相对年轻、低出血风险、预期寿命长、尤其重视瓣膜耐久性的TAVR患者，ACASA-TAVI使抗凝单药成为值得由瓣膜团队认真讨论、并等待进一步验证的策略，而不应被提前封死。
华法林的麻烦是真实的，出血风险也是真实的；但“需要查INR”并不只是缺点，它也意味着抗凝强度可测量、可校正。相反，阿司匹林使用方便，并不自动证明其对瓣叶血栓已经足够。对我而言，合理的个体化不是用一种药替代所有药，而是把瓣位、植入方式、房颤、左心功能、既往栓塞、肾功能、出血史、依从性以及患者对复查的接受程度放在同一张桌面上。
11
回到患者：一张实用决策地图
路径A：已有明确口服抗凝适应证
例如房颤、静脉血栓栓塞等，按照原有适应证给予口服抗凝。若无近期PCI或急性冠脉综合征等明确理由，一般不常规叠加抗血小板药，以减少出血。具体药物仍需结合瓣膜类型、肾功能、年龄及相互作用。机械瓣患者必须使用VKA，不能将ACASA-TAVI结果外推至机械瓣。
路径B：无抗凝适应证，也无近期冠脉支架
现阶段仍应以指南推荐的单药抗血小板为标准。对于65～80岁、预期寿命较长、特别关注瓣膜耐久性且出血风险低的个体，ACASA-TAVI可成为心脏瓣膜团队讨论抗凝单药的新增证据，但不意味着自动换药。
路径C：怀疑或证实生物瓣膜血栓
若出现新发呼吸困难、心力衰竭、栓塞事件，或超声发现跨瓣压差异常升高，应进一步进行经食管超声和/或四维心脏CT。证实瓣叶血栓后，抗凝属于治疗而非单纯预防，药物、疗程及复查时间应由瓣膜团队个体化决定。
路径D：同期存在近期PCI或急性冠脉综合征
这类患者同时具有抗凝和抗血小板需求，必须单独权衡支架血栓与出血风险，不能直接套用ACASA-TAVI的单药方案。应尽可能缩短联合治疗时间，并依据PCI、房颤及出血风险相关指南制定方案。
结语：尊重指南，也为合理怀疑留下位置
亚临床瓣叶血栓提出了一个现代医学经常面对的问题：当影像技术能够发现越来越细微的异常时，我们是否应该对每一个异常进行药物干预？
ACASA-TAVI清楚地告诉我们，单药抗凝可以让CT上的瓣叶更“干净”。但临床真正需要知道的是，这能否让患者少发生卒中、少因心衰住院，让瓣膜使用更久，同时不付出额外的出血代价。
在这些问题得到回答以前，最稳妥的临床框架仍然是：
先区分外科瓣与TAVR，再判断有无独立抗凝指征；
避免无必要的抗凝与抗血小板联合；
发现HALT时结合症状、压差和瓣叶活动，而不是只根据一张CT开药。
与此同时，对低出血风险的外科生物瓣患者，早期VKA仍应保留合理位置；
对经过选择的年轻TAVR患者，也应允许在瓣膜团队和充分知情的前提下讨论抗凝单药。
我尊重指南，因为它代表现阶段最完整的证据总结；我也保留担忧，因为指南本身没有宣告证据已经结束。对一名外科医生而言，真正负责任的态度不是固守华法林，也不是机械照搬阿司匹林，而是在血栓、出血和瓣膜耐久性之间，为每一名患者做出能够解释、能够随访、也能够被新证据修正的选择。
医学声明：
本文仅用于医学信息交流，不构成针对具体患者的诊疗建议。抗栓方案需结合瓣膜类型与位置、有无房颤、有无冠心病、既往出血及同期用药，由心脏瓣膜团队个体化决定。
参考文献：
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复旦大学附属中山医院心脏外科
复旦大学附属中山医院心脏外科始建于1947年，由我国著名医学家黄家驷教授创立，是国家重点学科、国家临床重点专科。科室设有心脏瓣膜、冠脉、晚期心脏病、大血管和微创心血管外科五大亚专科，年手术量超过9000例，在瓣膜修复、冠脉搭桥、主动脉疾病、心脏移植、心室辅助及微创心脏手术等领域形成特色。科室依托多学科协作，持续推进技术创新、临床研究与人才培养，为复杂和危重心脏病患者提供规范、精准、全程的诊疗服务。