指南采用ESC新的证据等级体系：A级要求至少两项效力充分且偏倚风险较低的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）或相应荟萃分析，原B级拆分为B1（至少一项效力充分的高质量RCT）与B2（偏倚控制较好的非随机研究或小型RCT的荟萃分析），C级为初步观察性证据、小型试验或专家共识；推荐类别中I类为"推荐"、IIa类为"应考虑"、IIb类为"可考虑"、III类为"不推荐"。因属首部专项指南，推荐等级不存在与前一版的升降比较。

中心插图（另有在线动画版本）。ACS，急性冠脉综合征；CR，心脏康复；CV，心血管；HF，心力衰竭；HRQoL，健康相关生活质量；HTx，心脏移植；LVAD，左心室辅助装置。

指南的规范对象为成人心脏病患者，以及接受或完成可能具有心脏毒性的抗肿瘤治疗者，重点为Ⅱ期心脏康复。以卒中、主动脉疾病或周围动脉疾病作为主要康复适应证者不属其规范对象，此类疾病作为合并症时仍须在心脏康复中个体化处理，相关内容不在该指南范围之内。

下面严道医声网对新版心脏康复指南的内容进行系统解读。

康复是一种多模式、以患者为中心的协作过程，世界卫生组织已将其列为21世纪健康的关键环节与全民健康覆盖的必要服务；心脏康复即该过程在心血管疾病中的具体形式。

心脏康复起初以运动训练为主，用于帮助急性事件或手术后长期制动的患者恢复运动耐量与日常活动，故长期被称为"以运动为基础的心脏康复"；20世纪60年代的服务对象主要是无并发症心肌梗死患者。此后随运动安全性研究、二级预防与行为医学的发展，其适用范围扩至复杂心肌梗死、左心室功能不全、慢性心力衰竭、血运重建术后与高龄患者。2000年与2007年，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）与美国心血管及肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR）把基础评估、营养咨询、体重管理、血脂、血压、糖尿病、吸烟、心理社会管理、身体活动与运动训练纳入统一项目，心脏康复由此具有明确的二级预防属性；2003年ESC工作组立场文件进一步指出，仅提供运动训练不能构成完整的心脏康复。指南据此建议不再使用"以运动为基础的心脏康复"或"综合心脏康复"等限定词，因心脏康复一词本身已含多模式、多学科与个体化之义。

指南给出的定义针对Ⅱ期心脏康复：一种多学科、以患者为中心并接受医学监督的干预，其目标是在心脏事件或确诊心脏病后改善身体、心理与社会功能。运动训练仍为核心组成部分，同时须结合患者评估、共同目标设定、自我管理与行为改变、药物治疗优化、身体活动与久坐行为干预、营养与体成分管理、戒烟、心理社会干预、性健康咨询、衰弱与合并症管理、环境危险因素咨询及重返工作支持。

心脏康复并不限于上述结构化项目，而是跨越围手术期、急性住院期、出院后结构化项目与长期维护的连续过程，通常划分为四个阶段。

图1　连续照护过程中的心脏康复分期。

表1　心脏康复的四个阶段

指南的详细推荐针对Ⅱ期，同时要求患者在各阶段之间连续转介，避免出院后出现管理中断。

1. 启动时机

推荐所有具有适应证的患者尽早启动心脏康复，以提高参加率与功能结局（I C）。这一"尽早"以完成风险分层为前提：指南要求在心血管事件、介入或手术后启动康复之前，已完成包括运动试验在内的适当风险分层，并已考虑运动测试与训练的潜在禁忌。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）后宜在14日内开始，最迟不超过30日；冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）后宜在28日内开始，最迟不超过42日。住院失代偿心力衰竭患者在完成去充血与血流动力学稳定、已启动指南指导药物治疗且具备出院条件后，应考虑早期心脏康复。指南早期启动推荐表将降低院内死亡列为IIa B2，而疾病适应证表中改善功能与生活质量为IIa B1，二者证据来源不同：前者为早期活动的观察性临床结局证据，后者为结构化康复的功能终点证据。

即使患者尚不能开始运动，戒烟、营养、心理支持、药物优化与教育亦可立即启动，康复计划不必等待身体功能完全恢复后整体开始。

2. 安全性

在适当筛选与监督下，中心型与家庭监督型康复总体安全。远程监督运动的严重不良事件估计约为每53770患者小时1例，中心型高强度间歇训练约为每11333患者小时1例，中等强度持续训练的研究中未报告严重不良事件。现有比较研究的样本量不足以排除不同模式之间罕见严重事件的差异。经选择的高风险患者可考虑在运动训练期间使用遥测监护，以发现心律失常、缺血或异常血流动力学反应（IIb C），此处的高风险即按表4所列情形界定。指南另指出，部分临床情况会升高运动相关不良事件风险，因而倾向于选择中心型康复、心电监护与较低训练强度（具体列于在线补充材料）；模式与监护策略的最终选择应个体化，综合临床判断、患者偏好、临床风险特征、运动试验结果与卫生系统可用资源确定。

3. 须暂缓运动测试或训练的情况

指南将相关情况分为三类，其临床含义并不相同。运动测试与运动训练均属禁忌者包括：ACS最初2日、未经治疗的危及生命心律失常、失代偿心力衰竭的血流动力学不稳定期、未控制的高血压、高度房室传导阻滞、急性心肌炎与心包炎、症状性主动脉瓣狭窄、严重梗阻性肥厚型心肌病、急性全身性疾病及心腔内血栓。仅运动训练属禁忌者包括：近3至5日静息呼吸困难或运动耐量进行性恶化、低强度活动（低于2 MET或50 W）即出现显著缺血、未控制的糖尿病、近期栓塞、血栓性静脉炎及新发心房颤动或心房扑动；此类情况不妨碍在充分评估下完成运动测试。

提示运动训练风险升高者包括：体重在1至3日内增加超过1.8 kg、运动时收缩压下降、NYHAⅣ级、静息时或运动中出现的复杂室性心律失常、静息心率超过100次/分、既往合并症限制运动耐量及严重冠状动脉狭窄。此类患者通常须先处理临床不稳定因素，并选择中心型、低强度与更严密监测的方案。

1. 结构、过程与结局指标

推荐Ⅱ期心脏康复按照EAPC的结构指标、过程指标、质量指标与结局评价，或相应国家标准进行管理（I C）。结构指标包括场地、设备、人员、管理与急救能力；过程指标包括适当转诊、及时启动、核心组分的实施、训练剂量与项目完成；结局指标包括危险因素、身体与心理功能、患者报告结局、住院及死亡。

心脏康复存在剂量效应：参加的规定课程越多，死亡与发病风险越低，且在当代实践常见的剂量范围内未观察到明确平台。这一关系决定了质量指标的设计方向——开具多少次课程、实际参加多少次、完成终末评估的比例，都应作为过程与结局指标加以记录。门诊心脏康复的最低标准为24次课程，通常在12周内每周2次；该标准为项目的最低要求，具体持续时间仍须依据临床风险、功能状态、病种与目标个体化确定。

2. 多学科团队

高质量项目须具备明确的领导、责任分工、标准流程、共同目标与可测量结局。团队可包括心脏科医师、物理与康复医学医师或精神科医师、心血管专科护士、物理治疗师、运动生理学家或运动科学人员、营养师、心理学家、职业治疗师、临床药理学人员、内科医师、肿瘤科医师、老年医学医师与社会工作者。

项目可由具有适当资质与管理能力的多学科成员领导。总体医疗责任宜由具有充分心脏康复经验的心脏科医师承担；在当地制度允许时，接受过心脏病与康复训练的物理与康复医学医师亦可承担，但应建立与心脏科团队的正式联系，以保障药物与器械等专科决策。中心应定期举行多学科会议，建立不良事件与投诉处理流程，并至少每年评价项目实施情况与结局。

3. 基线评估

个体化计划应建立于患者主导的综合评估之上，其内容可归纳为若干相互衔接的维度。

图2　为制定个体化治疗方案而进行的综合基线评估的组成要素。PROM，患者报告结局测量工具。

表2　心脏康复基线评估的内容

心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing, CPET）即在递增负荷运动中同步测定摄氧量、二氧化碳排出量与通气反应，是评价总体功能、风险、运动受限机制、变时功能并制定耐力训练处方的标准方法。条件不具备时可采用症状限制性跑台或踏车试验，低风险与低强度方案亦可使用亚极量试验；6分钟步行试验可作为无法完成分级运动试验时的替代功能评价。阻力训练处方应采用1次最大重复量（one-repetition maximum, 1RM）或更安全的多次重复最大负荷评估。衰弱可使用Edmonton衰弱量表或7级临床衰弱量表，简易体能状况量表（short physical performance battery, SPPB）用于评价下肢力量、平衡与步行功能；存在神经肌肉或骨科限制者应增加相应专科评估。上述内容之外，评估还须按病种补充：心脏外科术后需评价胸骨与切口愈合，瓣膜干预后需复核残余或新发瓣膜病变与肺动脉压力，装置植入后需掌握起搏模式与治疗区间参数，心室辅助装置患者需了解泵速、流量与驱动线，成人先天性心脏病需明确解剖、心室形态与是否为Fontan循环，接受抗肿瘤治疗者需评估治疗方案与心脏毒性风险。

4. 结局评价与患者报告结局

除生理与功能指标外，该指南把患者视角正式纳入结局评价。患者报告结局指由患者本人评定的健康状态，衡量疗效；患者报告体验评价患者对服务过程的感受，衡量质量。推荐所有具有适应证的患者评估反映身体与心理健康的患者报告结局（patient-reported outcome measure, PROM）（I A），采用经验证、与疾病和场景相适应并优先选择疾病特异性的量表（I C）；所有参加康复者接受患者报告体验（patient-reported experience measure, PREM）评估（I C）；临床研究亦应纳入经验证的患者报告结局（I C）。此处的I A属方法学例外：PROM的普遍临床作用不太可能再由安慰对照试验验证，工作组依据效应的临床显然性与超过90%的成员同意授予A级，不应解读为已证实PROM本身降低死亡。临床结局与患者报告结局构成评价康复效果的两条并行轴线。

图3　最佳心脏康复的目标是同时改善临床结局与患者报告结局。CV，心血管；MACE，主要不良心血管事件。

指南同时建议以世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）框架组织共同目标设定与结局评价（IIa C），使峰值摄氧量、肌力、爬楼、驾驶、家庭责任与重返工作等不同层次的目标建立联系。

图4　国际功能、残疾和健康分类（ICF）应用于心脏病：以选取的ICF类目为例。该模型展示ICF的五个领域，含人体功能的三个层次（身体功能与结构、整体活动、社会情境中的参与），以及它们与健康状况及外部（环境）、内部（个人）情境因素之间的相互作用；图中给出心脏病情境下相关的ICF类目示例。改编自世界卫生组织（许可：CC BY-NC-SA 3.0 IGO）。

患者视角能否真正进入方案，取决于评估之后的沟通与共同目标设定。

图5　通过沟通与共同目标设定，使心脏康复项目契合患者的目标、需求与期望。CR，心脏康复。

1. 行为改变与自我管理

推荐采用目标设定、行动计划、自我监测、反馈以及心理与社会支持等行为改变技术，以提高身体活动、生活质量、药物依从性与健康生活方式依从性，并降低危险因素（I B1）。指南以COM-B模型（capability, opportunity, motivation–behaviour）分析行为改变，即行为的发生取决于能力、机会与动机三者是否同时具备；该模型是行为改变轮（Behaviour Change Wheel）框架的核心，后者将行为改变的条件与干预功能、行为改变技术相连接。单纯告知患者应多运动或健康饮食，只作用于动机一端，往往无法转化为长期行动。较为有效的方案包括共同设定可测量目标、分级任务、可信专业人员指导、人类教练、个体化反馈、家庭与同伴支持及数字提示。

2. 患者教育

目标特异性教育，包括疾病管理与危险因素调整，推荐用于改善健康行为、疾病知识与生活质量（I B1）。教育应在住院期开始并延续至Ⅱ期与长期管理。一项系统综述纳入43项试验，其中32项试验、6057例患者进入荟萃分析，显示住院期开始的二级预防教育可改善知识与生活质量、降低再入院，并对低密度脂蛋白胆固醇、血压、康复参加率与药物依从性产生小幅改善。另一项Cochrane综述则表明，单独实施的教育性干预未显示降低总死亡、发病与住院，但有证据提示其可能减少致死性与非致死性心血管事件和（或）改善生活质量；因此教育应与运动、药物、行为及心理干预联合实施。纳入近25000例患者的后续荟萃分析显示，教育可改善戒烟、药物依从性、身体活动、饮食与疾病知识，持续至少3个月的项目对疾病知识与身体活动的影响更为明显；冠心病二级预防教育还可使抑郁降低35%、焦虑降低60%，超过3个月的项目可减轻抑郁症状，但对焦虑未见同样效果。基于这一证据，教育性干预应考虑用于减轻冠心病与心房颤动患者的焦虑与抑郁症状（IIa B2），ICD植入后患者则可考虑接受心理教育干预以改善生活质量（IIb B2）。

3. 健康素养

推荐评估健康素养与数字健康素养，并采用强化干预改善危险因素管理与生活质量（I B2）。低健康素养与死亡、再住院及生活质量下降相关，也会影响复杂药物方案的执行、症状识别与数字工具使用。回授法（teach-back）要求患者用自己的语言复述刚获得的信息，医务人员据此识别误解并再次解释，可考虑用于改善理解与自我管理（IIb C）；数字课程亦可通过分段内容与重复自测实现类似功能。

图6　心脏康复教育中的回授法。该方法有助于改善理解与自我照护管理（IIb类推荐）。

4. 药物治疗优化

推荐将心脏康复作为优化指南指导药物治疗的平台（I C）；应考虑进行药物教育以改善依从性、危险因素与临床结局（IIa B1）。药物管理包括核对实际用药、识别漏开与低剂量治疗、依据血压与实验室检查进行滴定、处理不良反应、简化给药方案、改善依从性，以及在高龄、衰弱与多重用药患者中适当减药；心力衰竭患者可在康复随访中继续快速建立与滴定基础药物，同时监测容量、肾功能与血钾。该推荐意味着心脏康复项目不仅须记录患者已接受何种治疗，还须主动判断治疗是否达到当前专病指南的要求。

图7　心脏康复期间指南指导药物治疗的框架。CR，心脏康复。

1. 身体活动、运动与久坐行为的区分

身体活动指由骨骼肌产生并导致能量消耗的任何身体运动；运动是有计划、有结构、重复且以改善体适能为目的的身体活动；久坐行为指清醒状态下以坐位、斜躺或卧位进行且能量消耗不超过1.5代谢当量（metabolic equivalent of task, MET）的行为。日常步数增加与结构化运动训练作用不同，不能相互替代。

推荐在心脏康复中使用活动追踪器以增加日常步数与身体活动水平（I B1）；冠心病患者保持或建立积极生活方式以降低心血管与全因死亡（I B2）；所有患者均应接受符合世界卫生组织建议的身体活动与久坐咨询（I C）；减少久坐时间应考虑（IIa B2）。

图8　身体活动与久坐行为建议。CR，心脏康复。改编自Bull等。

2. 运动处方的构成要素

慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome, CCS）与ACS患者的运动处方原则相同。运动处方应描述频率、强度、时间、方式、总量与进阶六项要素（frequency, intensity, time, type, volume, progression, FITT-VP），并同时考虑疾病风险、身体功能、患者偏好与具体治疗目标。所有有适应证患者的运动强度、总量与方式，应按其心血管危险因素（血压、脂肪量、血脂、血糖）与身体功能（峰值摄氧量[peak oxygen uptake, VO₂peak]与肌力；因多数患者难以出现摄氧量平台，临床多以峰值摄氧量代替最大摄氧量[VO₂max]）并结合患者偏好个体化，以保证安全并提高疗效（IIa B2）。分病种的运动训练推荐见第十一部分各节。

图9　运动处方个体化的实践路径。炎症状态可由血液高敏C反应蛋白水平证实。

3. 耐力训练强度优先采用通气阈值

2010年欧洲心血管预防与康复协会规范了核心组分与运动训练，2013年欧洲、美国与加拿大相关学会联合发布有氧运动强度评估与处方立场文件，此后心脏康复逐步从统一强度的有氧训练转向基于运动试验、疾病表型、肌力与治疗目标的个体化处方。该指南进一步以通气阈值取代峰值百分比，作为确定耐力训练强度的首选依据。

通气阈值是运动强度递增过程中通气反应出现拐点的两个位置：第一通气阈值对应乳酸开始堆积、通气相对于摄氧量首次不成比例增加，约相当于50%至60% VO₂peak；第二通气阈值对应呼吸代偿点，约相当于65%至90% VO₂peak。二者将运动强度划分为具有生理学意义的三个区间。既往处方常采用峰值心率、心率储备或VO₂peak的固定百分比，但相同百分比在不同患者中可对应完全不同的代谢强度区间。指南因此建议在具备CPET条件时，以第一与第二通气阈值划分训练区间，优先于单纯使用峰值百分比；对功能低下或近期失代偿者，第一通气阈值是最为安全的强度目标。无法直接测量气体交换时，可根据最大运动试验心率估计通气阈值：

第一通气阈值心率 = 4.866 + 0.405 × 峰值心率 + 0.542 × 静息心率

第二通气阈值心率 = −2.606 + 0.773 × 峰值心率 + 0.254 × 静息心率

通用MET强度分类不适合直接用于多数心血管病患者：对功能明显下降者，4至6 MET可能已达极量或超极量负荷。以心率确定强度在若干情形下并不可靠，包括心脏移植后的去神经支配、心房颤动、变时功能不全、起搏或除颤器治疗区间的限制，以及β受体阻滞剂剂量调整期间；此类患者应改以通气阈值、运动功率与主观用力程度指导强度。Borg 6至20分用力程度量表与谈话试验可作为客观处方的补充，阻力训练可使用OMNI阻力运动量表。随体适能改善或药物调整，应重新评估心率与功率的关系及通气阈值。

图10　心脏康复中运动强度的设定。1RM，1次最大重复量；10RM，10次最大重复量；CPET，心肺运动试验；HR，心率；HRpeak，峰值心率；OMNI-RES，OMNI阻力运动量表；RPE，主观用力程度评分；VCO₂，二氧化碳排出量；VE，通气量；VO₂，摄氧量；VT1/2，第一/第二通气阈值；W，瓦特；Wpeak，踏车峰值功率。

4. 一般运动处方

表3　ACS或CCS与慢性心力衰竭的一般运动处方

功能极低、近期失代偿或运动风险较高的心力衰竭患者，可自约40% VO₂peak开始，逐步增加至第一通气阈值，耐受良好后再接近第二通气阈值。作为参照，指南定义的中等强度（依运动方式可至高强度）为45%至85% VO₂peak、50%至70%峰值功率（即高于第一通气阈值）、55%至90%峰值心率、40%至85%心率储备，或Borg量表12至17分。

5. 高强度间歇训练与阻力、吸气肌训练

高强度间歇训练（high-intensity interval training, HIIT）在部分CCS、慢性心力衰竭与心脏移植患者中，可较中等强度持续训练更有效或更高效地提高VO₂peak。现有研究的间歇时长、强度与重复次数差异较大，家庭无监督环境中的安全数据有限，故HIIT宜用于经过医学评估的选择性患者，并在监督环境中实施。

耐力联合阻力训练较单纯耐力训练更有效改善冠心病与慢性心力衰竭患者的VO₂peak与瘦体重。较高强度的阻力训练未显示必然产生更高的不良事件率，但未控制高血压与极高血压人群缺乏充分安全资料，应在专业监督下谨慎实施。吸气肌训练可改善慢性心力衰竭的VO₂peak，在耐力与阻力训练基础上加用时，对生活质量、循环功率与呼吸困难可能有进一步改善，其对死亡与住院的影响尚不确定。

6. 按治疗目标调整运动剂量

表4　按主要治疗目标调整的处方重点

上述数据全部来自荟萃分析，未经单一统一处方的随机试验验证。

推荐所有参加心脏康复的患者接受个体化健康饮食咨询（I B1）；推荐地中海饮食或低脂饮食等健康膳食模式，以降低心血管事件与全因死亡风险（I B1）。具体方案应结合糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、血压、文化饮食习惯与营养风险确定。膳食模式研究存在自我报告误差、依从性变化与多因素共同改变等局限，指南未将任一饮食模式作为适用于所有病种的固定处方。

图11　营养摄入方面的教育。CR，心脏康复；CV，心血管。

体成分评估优于单纯体质指数（body mass index, BMI），指南据此建议所有参加心脏康复的患者均应考虑接受体成分评估，以识别体成分异常（IIa C）。其理由在于BMI不能区分脂肪、骨骼肌与液体，亦不能识别肌少性肥胖；基线与随访可结合腰围、生物电阻抗或双能X线吸收法评价脂肪量与瘦体重，尤其适用于肥胖、显著减重、营养不良、慢性心力衰竭与衰弱患者。

图12　体成分异常的矩阵与体质指数的局限。BMI，体质指数。粉色区域表示体成分异常（肥胖、肌少性肥胖与肌少症）可出现于任何BMI水平；肌少症与肌少性肥胖的诊断依据体成分测量（如双能X线吸收法测定的四肢瘦体重），并须评估肌肉功能（如肌力）。

图13　心脏康复中优化体成分的策略。CR，心脏康复；CV，心血管。

超重或肥胖患者推荐接受包括饮食、运动与行为支持在内的综合减重计划，以改善体成分并降低主要不良心血管事件与全因死亡（I B1）；减重治疗过程中应实施保留肌肉量的策略（I C）。BMI至少27 kg/m²且伴较高心血管风险或已确立的动脉粥样硬化性心血管疾病者，或本身已属肥胖者，应考虑在生活方式干预基础上加用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonist, GLP-1RA），以降低体重、主要不良心血管事件与全因死亡（IIa A）；BMI至少35 kg/m²者应考虑于康复后转诊减重外科，尤以既往减重干预未能获得持续减重者为然（IIa B2）。GLP-1RA与生活方式干预联合可使体重下降15%至24%；一项纳入24项RCT、94547例受试者（含糖尿病与非糖尿病者）的系统综述显示，其较安慰剂降低主要不良心血管事件13%、全因死亡12%，其中规模最大者为SELECT研究，该研究在超重或肥胖合并心血管疾病但无糖尿病的患者中证实司美格鲁肽降低事件风险。药物减重亦可能伴瘦体重下降，故在心脏康复中同步进行蛋白质评估与阻力训练十分重要；不同GLP-1RA的心血管结局证据不能完全互换。

所有参加心脏康复的患者均应考虑按既定方案筛查营养不良、肌少症与肌少性肥胖，以早期发现并启动治疗（IIa B2）；老年肌少症患者应考虑增加蛋白质摄入并在必要时给予口服营养补充（IIa B1）；慢性心力衰竭患者出现非故意体重下降超过5%时，应开展营养与疾病进展评估（IIa C）。心力衰竭与瓣膜介入后的体重下降既可能代表成功去充血，也可能代表恶病质或肌肉丢失，必须结合容量状态与体成分解释。

戒烟为心脏康复的基本组成部分（I A）。推荐根据患者情况使用尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮或细胞碱等循证药物（I A）；结构化行为咨询与兼含行为咨询、药物治疗及持续支持的综合戒烟项目均为I B1。指南进一步要求把教育干预裁剪至患者具体的心血管危险因素与合并症，以提高戒烟干预的相关性与效果（I C）；戒烟过程中的支持网络与项目结束后的定期随访应考虑用于提供额外动机与持续支持（IIa B2）；冠心病患者还可考虑采用社会心理性戒烟干预以促进长期戒断（IIb B2），此类干预在先天性心脏病患者中已显示可维持1年的戒断效果，且干预时长以不少于1个月为宜。电子烟可考虑作为戒断烟草的辅助手段（IIb C），但应限制其使用并避免与卷烟同时使用，其长期影响尚不明确。

图14　心脏康复中的综合戒烟。CV，心血管。

心理社会管理方面，冠心病或心力衰竭患者推荐接受结构化心理干预（I B1）；认知行为治疗用于冠心病、心力衰竭或植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）植入后患者同为I B1；所有患者应在基线评估中接受心理筛查（I C）。数字心理干预、职业咨询、正念干预与选择性使用抗抑郁药具有IIa等级的不同推荐。证据方面，一项Cochrane综述显示心理干预可减轻冠心病与心力衰竭患者的抑郁与焦虑并改善生活质量，并建议按个体需求、价值观与偏好实施个体化的心理社会管理。认知行为治疗在康复中的作用包括减轻焦虑、抑郁、压力与愤怒，促进生活方式改变，通过放松技术降低血压，改善服药依从性并提高生活质量。

图15　心脏康复中心理社会管理的可选方案。GAD-7，广泛性焦虑障碍量表7项版；HADS，医院焦虑抑郁量表；HRQoL，健康相关生活质量；PHQ-9，患者健康问卷9项版。

性健康方面，推荐将男女患者的性功能筛查纳入心脏康复（I B2）；伴性功能障碍者应考虑性康复（IIa B2），作为康复组成部分的性咨询亦应考虑（IIa C）；对勃起功能障碍患者，身体活动与综合心脏康复可改善性功能（IIa B2）。既往研究以男性与勃起功能障碍为主，女性性健康、不同性取向及伴复杂心脏病患者的证据明显不足。

图16　心血管疾病中的性功能障碍：共同危险因素、性咨询与结局。CVD，心血管疾病；HRT，激素替代治疗。

环境危险因素方面，所有心脏病患者在康复期间应考虑接受空气污染、噪声、夜间人工光照与极端气候相关咨询（IIa C）。建议可包括在空气污染或高温时段减少室外剧烈活动、避开高交通流量区域、改善室内空气、降低夜间光照与采取降温措施。该推荐主要依据环境暴露与心血管风险的流行病学关联，康复项目内的具体干预能否改善临床结局，直接证据有限。

重返工作方面，运动训练联合职业与心理咨询应考虑用于提高重返工作比例（IIa B2）。荟萃分析中，参加综合心脏康复者重返工作的比例为66%（60%–71%），未参加者为58%（47%–68%），差异主要出现在事件后最初6个月；按康复时长或随访时间分层的亚组分析未显示1年及以后的重返工作率存在差异，体力劳动者的重返比例低于非体力劳动者。重返工作应作为独立的康复目标，评估须覆盖心肺能力、肌力、精细操作、轮班、驾驶、心理状态与岗位安全，并逐步将训练转换为接近实际职业要求的功能性任务。

1. 数字技术的作用范围

本部分涉及心脏植入电子器械（cardiac implantable electronic device, CIED）与左心室辅助装置（left ventricular assist device, LVAD）的远程数据。心脏远程康复指以远程与数字手段提供心脏康复核心组分，可为完全远程或与中心课程结合的混合形式。指南进一步区分远程医疗、远程咨询、远程监测、移动健康、可穿戴设备、数字决策支持与人工智能。远程康复应提供与中心型项目相同的核心组分，不能简化为上传步数或播放运动视频。冠心病患者的14项RCT荟萃分析显示，远程康复较常规照护改善6分钟步行距离、日常步数、运动习惯与部分生活质量指标；心力衰竭远程监测与远程咨询的34项研究、13269例患者荟萃分析显示，短期心血管死亡RR为0.83、心血管住院RR为0.71，但多数研究随访较短且干预内容差异较大。

2. 主要推荐

表5　数字干预的推荐

无袖带血压设备尚缺乏统一验证标准，故指南的血压监测推荐明确限定于袖带设备。

图17　远程医疗的应用及其对改善心脏康复结局的作用。AI，人工智能；CIED，心脏植入电子器械；CR，心脏康复；CV，心血管；HF，心力衰竭；LVAD，左心室辅助装置；PROM，患者报告结局测量工具。

3. 数据治理与数字鸿沟

数字心脏康复面临设备验证、数据质量、隐私、网络安全、算法偏倚、数字健康素养、医疗责任、支付与跨系统互操作等问题。高龄、衰弱、低收入、语言障碍与认知下降患者可能因数字化而进一步失去服务机会。数字模式的评价指标应包括登记率、使用持续性、有效训练剂量、数据完整性、错误警报、隐私事件与患者体验，不能只报告应用下载量或技术可行性。

2019年AHA、AACVPR与美国心脏病学会发表家庭型心脏康复科学声明，2024年AHA与AACVPR更新核心组分，2025年美国急性冠脉综合征指南推荐出院前即转诊至门诊心脏康复，对无法或不愿参加门诊项目者采用家庭型方案。该指南则把中心型、家庭型、远程型与混合型纳入统一的质量标准。中心型康复在医疗机构或社区中心面对面提供全部核心组分；家庭型康复（亦称居家心脏康复）在患者居住环境中结构化实施，可有或无数字支持；完整远程康复以在患者家中或借助社区资源提供的远程与虚拟康复取代传统的中心型课程；混合型康复将中心与家庭远程阶段结合。即使采用完整远程模式，基线评估、风险分层与运动前安全检查原则上仍应在康复中心面对面完成；无论采取何种模式，专门的心脏康复团队始终承担项目责任。模式选择首先取决于临床风险，而指南对其中"临床高风险或不稳定"一类给出了明确界定：ACS、心脏外科或经皮冠状动脉与瓣膜介入后出现严重并发症者（尤以伴左心室射血分数下降者为然）、NYHAⅢ至Ⅳ级的晚期心力衰竭或需间断及持续药物输注、机械循环支持或器械植入后的患者，以及近期心脏移植受者；此类患者推荐接受住院或严密监督的中心型康复。

图18　心脏康复的服务模式。CR，心脏康复。中心型心脏康复包括住院部与门诊两种场景。

表6　各服务模式的推荐

证据方面，最新的冠心病Cochrane系统综述的meta回归分析显示，康复获益不因实施方式而异；但一项纳入36项RCT、3534例冠心病患者的网状荟萃分析发现，中心型康复可改善生活质量并减轻抑郁与焦虑症状，而以家庭方式实施时运动的有效性明显降低。远程康复试验的样本量普遍较小，与中心型康复的效果比较仍较困难；同步式（实时视频）远程康复适合密切随访与高度个体化的高风险人群，但其有效性证据有限，且可能增加医务人员工作量与相关费用，尚无比较数据可资佐证。因此，远程与家庭模式可扩大选择与可及性，但无证据支持将所有高风险患者直接转为无监督家庭运动；服务模式应由临床风险、患者能力、数字条件、偏好与当地资源共同决定。

1. 使用不足的现状

全球调查显示，符合条件患者的实际参加率约为9%至50%。欧洲91%的国家报告存在心脏康复服务，但平均每7名有需求患者仅有1个项目名额，每年仍需增加约300万个名额；全球范围内约每18名有需求患者只有1人具备服务可及性，各国的转诊或参加率差异悬殊（4.5%至71.1%）。美国数据提示，康复中心可及性的差异是使用率地区差异的重要原因，项目密度最高的地区等待时间最短；英国国家审计的回归分析则提示，改善及时可及性可使登记率提高14.3%、完成率提高1.9%。康复的使用包含三个过程：完成首次就诊为登记，规定课程的实际出席比例为依从性，完成项目末期评估为完成。仅统计已开具的转诊单会明显高估项目实施质量。使用不足的成因分布于四个层面，各有对应的可操作对策。

图19　心脏康复可及性的障碍与可操作的对策。CR，心脏康复。经许可改编自Taylor等。

2. 自动转诊与医务人员推荐

自动转诊联合医务人员联系的效果最为明显。一项纳入2635例住院冠心病患者的多中心观察性研究中，自动转诊联合专业人员联系使康复使用率提高最为明显（OR 8.41；转诊率85.8%，登记率73.5%），其次为仅自动转诊（OR 3.27；转诊率70.2%，登记率60.0%）与仅人工联系（OR 3.35；转诊率59.0%，登记率50.6%），常规转诊为32.2%与29.0%。

表7　提高参与的推荐

自动转诊不能单独解决患者不了解康复作用、交通、工作、照护责任与经济负担等问题，专业人员面对面说明康复目的、内容与预期收益仍然重要。

3. 性别、年龄与社会经济差异

女性、少数族群、高龄、低社会经济地位及多病共存患者的转诊与参加率较低。女性常面临家庭照护、交通、经济、抑郁与焦虑等多重障碍，并较少达到药物与低密度脂蛋白胆固醇治疗目标；针对女性的灵活课程、家庭远程模式、心理支持、托育、交通援助与同伴支持应纳入项目设计。高龄患者完成康复后可获得体适能、心理状态、独立生活能力及住院方面的改善，项目须采用较低起始强度、渐进式耐力与阻力训练、平衡训练、简化教育内容与营养支持。年轻患者则更易受到工作、学业、家庭身份及"康复项目属老年服务"这一印象的影响，往往需要灵活时间、数字服务与职业支持。

2020年EAPC更新文件已把衰弱、高龄、经导管瓣膜治疗、心脏植入电子器械、心室辅助装置与肿瘤患者纳入心脏康复，该指南则将其写入正式推荐并逐一给出等级。前述评估、组分、处方与服务体系适用于全部适应证；以下按病种依次说明疾病背景与康复的作用机制、适应证推荐、疗效证据、运动训练要点，以及评估、安全与服务方式方面的特殊问题。

有两点贯穿全部病种。其一，心脏康复属复杂多组分干预，其疗效评价存在固有困难：各研究在适应证、运动模式、训练剂量、教育与心理干预、项目长度、对照组管理与结局工具上差异较大；患者与治疗人员无法设盲，对照组自行改变生活方式会稀释效应；而现代药物治疗已降低事件率，使以死亡为终点的试验需要庞大样本。指南因此在死亡与住院之外，将身体功能、心理功能、症状、社会参与及健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL，下文简称生活质量）列为独立结局。其二，康复的疗效相应表现在两个方面：改善身体功能，即运动训练通过中枢与外周适应提高VO₂peak与肌肉耐力，而身体功能本身即为多种心血管疾病的预后预测因素，这种改善为单纯药物治疗所不能实现；以及减少临床事件，即通过危险因素控制、药物优化与行为改变降低住院与部分心血管事件。两方面的证据强度并不相同，对住院、功能与生活质量的获益通常比对全因死亡的获益更为稳定，解读各病种推荐时须加区分。

图20　心脏康复对不同适应证的获益。CR，心脏康复；CV，心血管；HRQoL，健康相关生活质量；HTx，心脏移植；LVAD，左心室辅助装置；PRO，患者报告结局。彩色圆点代表各项心脏康复适应证；结局图标旁的圆点表示现有证据支持心脏康复可改善相应疾病人群的该项结局。

1. 急性与慢性冠状动脉综合征

有症状冠心病，尤其是ACS后的早期阶段，历来是心脏康复的主要服务对象，也是证据最充分的适应证。推荐ACS后或CCS患者接受心脏康复，无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）或CABG，以降低心血管死亡与心肌梗死（I A），并降低全因住院、改善VO₂peak与生活质量（I B1）。

疗效证据来自两组资料。指南所引2023年荟萃分析纳入23172例ACS或CCS患者，显示康复降低心血管死亡、心肌梗死与全因住院，但未显示全因死亡或再次血运重建显著下降；证据多来自心肌梗死后与血运重建后患者，CCS患者相对较少；生活质量的改善以心理成分较为明显，成本效果证据可以接受，meta回归提示获益不因项目类型与实施场景而异。2021年更新的Cochrane综述纳入85项RCT、23430例冠心病患者：6至12个月时康复降低心肌梗死与全因住院，对全因死亡的影响较小且置信区间跨越无效线；长期随访中心血管死亡与心肌梗死的下降更为明显。女性在总体研究人群中仍不足15%。不同荟萃分析的死亡终点结果并不一致，与纳入年代、随访长度、研究质量及对照组现代治疗程度有关；目前最稳定的证据集中于心肌梗死、住院、运动能力、危险因素与生活质量。

运动训练本身的推荐较为完整：推荐ACS后或CCS患者接受运动训练，以降低心血管死亡、心肌梗死与全因住院（I A），并改善心理功能（焦虑、抑郁）、生活质量与VO₂peak、降低医疗费用（I B1）；在耐力训练基础上加用阻力训练，可更大幅度改善VO₂peak（I B1）；心胸外科手术（如CABG）后应尽早、可能时于4周内开始运动训练或主动活动，以改善或维持6分钟步行距离与VO₂peak（I B1）；急性心肌梗死恢复期的早期运动训练应考虑用于改善左心室重构（IIa B2）；高强度间歇训练可考虑作为中等强度持续训练的替代方案（IIb B1）。具体处方参数见表3。

实施方面，ACS后康复宜在14日内开始、最迟不超过30日，CABG后宜在28日内开始、最迟不超过42日；ACS最初2日、未控制的高血压或糖尿病、急性心肌炎与心包炎等情形应暂缓运动测试与训练。远程或混合型康复应考虑作为中心型的替代（IIa B1）；结构化心理干预与认知行为治疗均推荐用于冠心病患者（均为I B1）；转诊环节推荐采用电子自动转诊并联合专业人员个别讨论，以及主动邀请患者参加首次评估（均为I B2）。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）患者的病因具有异质性，指南亦引用了此类患者获益的报道；在明确排除活动性心肌炎等限制运动的疾病后，可从危险因素控制、运动训练与心理支持中获益。

2. 心力衰竭、心室辅助装置与心脏移植

心力衰竭患者运动不耐受的机制兼有中枢与外周成分：除心输出量储备下降外，尚有不同程度的呼吸肌与骨骼肌病变，重者可发展为心脏恶病质。运动训练正是针对这一机制，可降低肌肉工作反射（ergoreflex，由肌肉代谢反射与机械反射构成）的敏感性、恢复交感与迷走神经的平衡、改善内皮功能与炎症状态，并改善肌肉与左心室功能。需要注意的是，与本指南同期发布的ESC心力衰竭指南已改按左心室射血分数≥50%与<50%划分HFpEF与HFrEF，而现有康复试验多在射血分数<40%的人群中完成，两者尚未对齐。

图21　左心室功能不全患者劳力性呼吸困难的病理生理：中枢与外周成分及循证干预。LV，左心室。

慢性射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）、失代偿心力衰竭稳定后、LVAD与心脏移植后均属适应证：推荐慢性HFrEF患者接受康复以减少全因住院并改善VO₂peak与生活质量（I B1）；LVAD与心脏移植后患者接受康复以改善身体功能（I B1）；HFpEF患者接受康复以改善VO₂peak与生活质量为I B1，以降低住院风险为IIa B1；失代偿心力衰竭稳定后尽早开展康复以改善6分钟步行距离与生活质量为IIa B1。尽管如此，心力衰竭患者的康复转诊率仍然偏低。

疗效证据方面，HF-ACTION研究将2331例左心室射血分数不超过35%、NYHAⅡ至Ⅳ级且接受循证药物治疗的稳定门诊患者随机分配至运动训练或常规治疗；运动训练总体安全，未经调整的全因死亡或全因住院主要终点未达统计学显著性，依从性不足与对照组运动是重要解释因素，该研究确立了稳定HFrEF患者长期运动训练的安全基础。2024年Cochrane综述纳入60项试验、8728例心力衰竭患者，短期内运动型康复未降低全因死亡（RR 0.93，95% CI 0.71–1.21），但降低全因住院风险（RR 0.69，95% CI 0.56–0.86），并改善明尼苏达心力衰竭生活质量量表评分（平均差−7.39分，95% CI −10.30至−4.77）；研究人群仍以HFrEF、NYHAⅡ至Ⅲ级与中心型项目为主，女性、高龄患者与HFpEF代表性不足。REHAB-HF研究纳入349例因急性失代偿心力衰竭住院的老年患者，在住院期启动并延续至出院后的个体化力量、平衡、活动能力与耐力训练，显著改善短期身体功能，但无足够统计效能评价死亡与再住院。

运动训练推荐为：稳定慢性心力衰竭患者接受运动训练，以降低12个月内的全因住院并改善生活质量与VO₂peak（I B1）；心脏移植后与心室辅助装置植入后分别用于改善VO₂peak与步行能力、生活质量（均为I B1）；失代偿心力衰竭患者在充分稳定的前提下应考虑于住院期间尽早开始运动训练（IIa B2）；可考虑高强度间歇训练以更有效或更省时地改善VO₂peak（IIb B1）。处方上，功能极低、近期失代偿或运动风险较高者可自约40% VO₂peak起始，逐步增加至第一通气阈值，耐受良好后再接近第二通气阈值；吸气肌训练可作为耐力与阻力训练的补充。不同人群的训练重点亦有差异：HFrEF侧重运动耐量、外周肌肉功能与减少住院；HFpEF常须同时处理高龄、肥胖、肌少症、心房颤动与多病共存；LVAD患者需考虑泵速、流量、体位反应、驱动线与抗凝；心脏移植患者因去神经支配而心率反应异常，须以运动功率、通气阈值与主观用力程度指导强度。

实施方面，住院失代偿患者在完成去充血与血流动力学稳定、已启动指南指导药物治疗且具备出院条件后即可开始康复；血流动力学不稳定期、1至3日内体重增加超过1.8 kg、静息呼吸困难或运动耐量进行性恶化、NYHAⅣ级等情形应暂缓运动。心力衰竭是唯一具有I类远程推荐的病种：推荐远程咨询联合远程监测以降低短期心血管死亡与住院（I B1），远程或混合型康复亦应考虑作为中心型的替代（IIa B1）；康复期间可考虑利用CIED的多参数心力衰竭评分、LVAD或肺动脉压传感器数据（IIb C）。此外，推荐接受结构化心理干预与认知行为治疗（均为I B1）；出现非故意体重下降超过5%时应开展营养与疾病进展评估（IIa C），此时须结合容量状态与体成分判断其为成功去充血抑或恶病质。

3. 瓣膜性心脏病

瓣膜病患者多在术后被转诊至心脏康复，但相关试验数量有限。2021年一项荟萃分析纳入10项小型RCT、580例外科或经皮瓣膜治疗患者，康复对死亡、住院与生活质量的作用尚不确定；此后的RCT与含观察性研究的荟萃分析则显示运动耐量与日常生活活动的多项指标改善，其中主动脉瓣狭窄接受SAVR或TAVI者的证据较强。

据此，主动脉瓣狭窄接受外科主动脉瓣置换（surgical aortic valve replacement, SAVR）或经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve implantation, TAVI；亦称TAVR）后，推荐心脏康复以改善6分钟步行距离、SPPB评分、日常活动与抑郁症状及生活质量（I B1）；瓣膜外科手术后以减少再住院为目标者为IIb B2。运动训练方面，瓣膜病（SAVR、TAVI或其他外科与经皮治疗后）患者应考虑接受运动训练，以改善6分钟步行距离和（或）VO₂peak（IIa B2）。

评估须包括残余或新发瓣膜功能异常、肺动脉压力、心律失常、房室传导阻滞、胸骨与切口愈合、贫血、营养及衰弱；症状性主动脉瓣狭窄属运动训练的高风险情形。TAVI患者年龄通常较高，单纯有氧能力提高不足以完整评价疗效，SPPB、平衡、下肢力量与日常活动独立性具有同等重要性。服务方式上，瓣膜干预后可考虑采用远程或混合型康复（IIb B2）。

4. 成人先天性心脏病

成人先天性心脏病患者的心肺适能低于同龄人，且据系列心肺运动试验观察随时间进一步下降；此类患者多在儿科体系随访，而该体系较少提供心脏康复，故康复在这一人群中明显使用不足。指南主张把终身康复确立为成人先天性心脏病二级预防的组成部分。

推荐心肺适能下降或心脏外科手术后的成人及过渡年龄先天性心脏病患者接受心脏康复，以改善VO₂peak与生活质量（I B1），并用于改善总体心血管危险因素与健康状态（I C）。运动训练推荐用于改善VO₂peak与肌力（I B1），可考虑用于提高身体活动水平与生活质量（IIb B2）；术后患者的生活质量改善幅度较小。运动处方须考虑具体解剖、心室形态、肺动脉高压、主动脉病变、发绀、心律失常、起搏器及Fontan循环，部分先天性畸形还伴有心律失常风险升高。现有研究样本量较小，疾病类型与干预方案差异明显，长期临床事件证据有限。

此类患者多为青少年与青年，中心型项目与学业、工作时间冲突且往返负担较重，故远程与混合型康复应予考虑（IIa B2）；早期研究提示其可行且有效，但实施方式与长期效果仍需进一步评价。

5. 心房颤动

心房颤动是最常见的心律失常，常与冠心病或心力衰竭并存，其合并症负担与并发症风险均高于无心房颤动者。此类患者多因基础心脏病即符合康复适应证，而康复对心房颤动本身的结局亦有作用。

推荐等级为：心房颤动患者接受以运动为基础的心脏康复以减轻症状、降低发作频率、持续时间与复发，并改善VO₂peak、6分钟步行距离及心理生活质量，应考虑（IIa B1）；消融后接受康复以改善身体功能与生活质量同为IIa B1。运动训练本身的等级较低，可考虑用于减轻症状负荷、降低复发并改善生活质量与VO₂peak（IIb B2）。证据来自2024年Cochrane综述，纳入20项RCT、2039例患者且随访较短，其中仅5项采用综合康复，其余多为单纯运动干预；证据确定性由中等至极低不等，支持症状与运动能力改善，对死亡及严重不良事件的影响仍不确定。

实施方面，新发心房颤动或心房扑动属暂缓运动的情形；心率不能可靠反映运动强度，宜以通气阈值、功率与主观用力程度指导。康复内容还应纳入体重、血压、睡眠呼吸暂停、酒精、抗凝依从性与节律控制教育；运动训练不能替代卒中预防与节律或心室率治疗。服务方式上应考虑远程或混合型康复（IIa B2）。

6. 心脏植入电子器械

接受起搏器、植入型心律转复除颤器或心脏再同步治疗除颤器与起搏器的患者，其康复需求不同于其他参与者：除基础心脏病外，尚需完成与装置共存的心理适应，并管理心律失常、晕厥与心源性猝死的风险。EAPC与欧洲心律协会的共识文件已就此类患者在康复中的管理提供指导。

推荐ICD或心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）后患者接受心脏康复，以改善VO₂peak与6分钟步行距离（I B1）。运动训练方面，ICD植入后推荐用于改善VO₂peak并减少放电（I B1），CRT植入后推荐用于改善最大功率、VO₂peak与生活质量（I B1）。此类患者的证据仍有限：2019年一项Cochrane综述纳入8项RCT、1730例ICD患者，仅以极低确定性证据提示康复可改善运动能力，并因数据不足而无法评价其对全因死亡、严重不良事件与生活质量的影响。

项目开始前应掌握起搏模式、最大跟踪频率、传感器反应、室性心动过速与心室颤动识别区间、抗心动过速起搏及放电阈值，运动心率应与ICD治疗区间保持安全距离；起搏与治疗区间的限制亦使心率不适合作为强度指标。认知行为治疗推荐用于ICD植入后患者，以改善心理功能（抑郁、焦虑与生活质量）并降低心血管风险（I B1）；临床上此类患者的心理管理常须处理放电相关的焦虑与回避行为。康复期间可考虑利用CIED的长期远程监测数据（IIa C）；服务方式上可考虑远程或混合型康复（IIb B2）。

7. 心肌病与肺动脉高压

心肌病是一组原发或继发的心肌疾病，在无相关冠状动脉、瓣膜或先天性疾病的情况下出现心肌结构和（或）功能异常，涵盖肥厚型、致心律失常型与核纤层蛋白相关（LMNA-related）等遗传性表型，以及与动脉或肺动脉高压、代谢性（如糖尿病）与系统性疾病（如淀粉样变、结节病）相关的获得性类型；其共同轨迹是进行性心室重构、心律失常负荷与心力衰竭风险，临床表现自无症状基因携带者至晚期双心室功能不全或反复除颤器放电不等。心脏康复在心肌病中的证据稀少，经验提示经过审慎选择者，尤其伴症状性心力衰竭、明显心律失常负荷或已植入ICD者，可在身体与心理功能及生活质量方面获益。

推荐原发性心肌病患者在无显著心律失常或症状性心力衰竭时可考虑康复（IIb C）；稳定肥厚型心肌病患者应考虑接受运动训练，以改善VO₂peak、心理功能与生活质量（IIa B1）。肥厚型心肌病既往因担心诱发心律失常而回避高强度训练，2023年ESC心肌病指南已推荐能够耐受者进行规律的低至中等强度运动；在完成猝死风险、运动诱发心律失常与流出道梗阻评估后，中等至高强度的监督下训练亦显示安全，但停止训练数月后获益即消失。严重梗阻性肥厚型心肌病属暂缓运动的情形。致心律失常性心肌病（arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM；2019年心律学会共识将其由经典的致心律失常性右心室心肌病扩展为涵盖右心室型、左心室型与双心室型）患者的高强度耐力运动可能促进疾病进展，不能套用一般冠心病处方。

动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）伴右心室功能异常者，应考虑心脏康复以改善6分钟步行距离、VO₂peak与运动功率、改善生活质量，并降低肺动脉压与不良事件（IIa B1）；依据为一项纳入11项RCT、462例患者的荟萃分析，受试者主要为世界卫生组织第1组（即PAH），向其他类型肺动脉高压外推需谨慎。扩张型心肌病的康复资料多来自心力衰竭研究，核纤层蛋白病（laminopathy）、代谢性与限制性心肌病（含日益增多的淀粉样变）则缺乏研究。

8. 肿瘤与心脏毒性治疗

随着早期发现与治疗的进步，多种恶性肿瘤的生存率明显提高，癌症幸存者中非癌症原因的发病与死亡随之受到关注，心血管疾病已是其常见死因之一。癌症与心血管疾病共享年龄、肥胖与吸烟等危险因素，并共有炎症、抗凋亡、细胞增殖、神经激素应激、血管新生与基因组不稳定等病理过程；癌症本身还造成高凝状态，增加静脉与动脉血栓风险。心脏康复的核心组分因而适用于接受心脏毒性治疗期间或之后的患者，并演化为专门的肿瘤心脏病康复（cardio-oncology rehabilitation, CORE），即运动、营养、心理支持与心血管危险评估相结合的多模式项目。

癌症患者及癌症幸存者，尤其心血管疾病风险或肿瘤治疗相关心血管毒性风险较高者，应考虑CORE以改善肌力、VO₂peak、6分钟步行距离、生活质量与心血管危险状况（IIa B1）；接受蒽环类等心脏毒性治疗者，可考虑用于预防或减轻肿瘤治疗相关心脏功能不全（IIb B2）。运动训练方面，推荐癌症治疗期间或之后、尤其是肿瘤治疗相关心血管毒性风险较高者接受运动训练，以改善VO₂peak与步行能力、提高生活质量、减轻疲劳并改善无病生存与总生存（I B1）；暴露于心脏毒性治疗和（或）合并心血管疾病的癌症幸存者，可考虑采用中心型康复以提高运动训练的依从性（IIb B2）。现有试验稳定支持运动能力、疲劳、心理状态与生活质量改善，能否直接预防左心室功能下降尚无一致结果。

CORE团队须在常规心脏康复团队基础上加入肿瘤科与肿瘤心脏病学专业人员；服务方式上，肿瘤治疗期间或之后应考虑采用远程或混合型康复（IIa B2），以配合抗肿瘤治疗周期与免疫状态的波动。

9. 衰弱与多病共存

衰弱指功能储备下降、对应激与急性不良事件（跌倒、住院、失能与死亡）易感性升高的多维度、多系统状态；多病共存指同一个体存在两种及以上确诊疾病。二者在转诊至心脏康复的人群中十分常见，并显著影响项目设计、参与与结局，而现有证据表明康复在此类人群中可行、安全且有效。常见合并症包括肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、慢性炎症性疾病、肌肉骨骼疾病、认知功能下降，以及卒中、周围动脉疾病与肿瘤病史；其中慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、类风湿关节炎、卒中、周围动脉疾病与肿瘤本身即有各自的康复指征，可与心脏康复形成协同。

推荐具有心脏康复适应证的衰弱患者接受康复以改善衰弱状态（I B2），并应考虑把衰弱管理本身作为康复的组成部分，以改善衰弱状态与身体健康结局（IIa B2）。合并症的处理循三条平行要求展开：肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常与阻塞性睡眠呼吸暂停等心血管危险因素的管理，推荐纳入康复项目（I C）；衰弱或多病共存者的康复推荐按个体具体情况裁剪，并由多学科团队实施，以保证安全性、有效性与依从性（I C）；对同时合并慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、慢性炎症性疾病、卒中、肌肉骨骼疾病、周围动脉疾病或肿瘤者，推荐将心脏康复与相应疾病特异性康复方案相协调，以最大化健康结局的改善（I C）。与之相对，不推荐仅因衰弱或合并症而拒绝心脏康复（III C）。该推荐针对的是临床转诊中的选择偏倚：功能状态差的患者更可能获益，却更容易因年龄、活动受限或多种疾病被排除。

实施上，衰弱患者宜采用个体化、渐进式方案，以安全与功能而非强度为优先，并同时处理营养、认知与情绪问题；应降低初始训练剂量，增加阻力、平衡与营养干预，并按需联合老年医学、呼吸、肾脏、神经与康复医学团队。服务方式的选择需格外谨慎：高龄、衰弱、低收入与认知下降者最易因数字化而失去服务机会，应为其保留面授或有支持的家庭型方案。

图22　心脏康复中衰弱与合并症的管理。CR，心脏康复。不同颜色代表按衰弱或合并症区分的不同表型。

10. 适应证与主要结局汇总

图23　心脏康复各适应证与结局的推荐及证据矩阵。AF，心房颤动；CRT，心脏再同步治疗；CTR-CVT，肿瘤治疗相关心血管毒性；CV，心血管；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HRQoL，健康相关生活质量；ICD，植入型心律转复除颤器；LVAD，左心室辅助装置；SAVR，外科主动脉瓣置换；TAVI，经导管主动脉瓣置入。不同颜色标示推荐类别与证据等级，灰色格表示无特定推荐与证据。a，伴或不伴冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗；b，心脏手术后在安全前提下尽早，或存在心肺适能下降时；c，成人；d，青少年与成人。

表8　各适应证的目标结局与推荐等级

各推荐所依据的结局并不相同。I类推荐并不意味着每一适应证均已证实降低死亡，应按推荐语中列明的具体结局解释。

2026年ESC心脏康复指南将长期分布于多个专病指南、立场文件与科学声明中的康复证据，整合为统一的适应证、服务标准与实施要求。其核心要求是，心脏康复应由多学科团队按标准化流程实施，围绕患者目标完成医学风险评估、运动训练、药物优化、危险因素管理、自我管理、营养、戒烟、心理社会与社会参与干预。

冠心病与慢性心力衰竭仍是证据最充分的适应证。指南同时将HFpEF、失代偿心力衰竭稳定后、瓣膜干预、成人先天性心脏病、心房颤动、CIED、肺动脉高压、肿瘤治疗与衰弱患者纳入更明确的康复路径；临床应用时应按各病种已证实的具体结局解释推荐，避免将功能与生活质量获益直接扩展为死亡获益。运动处方应建立于基线功能与风险评估之上，优先采用通气阈值，并结合FITT-VP、肌力、身体组成与具体心血管危险因素调整。远程与混合型康复可作为中心型项目的有效补充或替代，但须保持面对面风险评估、专业团队责任与全部核心组分的实施。

指南对临床系统最直接的要求，是将心脏康复的转诊、首次评估、实际参加、项目完成与结局评估纳入常规质量管理。符合适应证的患者未能进入康复流程，往往源于转诊、容量、支付与服务设计的缺陷；自动转诊联合医务人员沟通、早期启动与多种服务方式，是缩小证据与实践差距的主要措施。