复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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“会不会无复流”和“能不能无复流”是对无复流风险的评估，但风险最终是否转化为现实，还取决于一个关键变量----PCI操作！因此，无复流的预防是主观和能动的，优化PCI操作可“逆天改命”，规避或减轻无复流！
为什么无复流可防可控？因为微栓塞3要素均具有一定的可变性：微栓子由PCI操作产生，具有可控性；微循环是一个立体血管网络，具有舒缩性；灌注压取决于血压，具有可调节性。
如果说无复流的治疗重点是增加栓子的清除，那么无复流的预防重点是优化PCI操作，从源头减少栓子的产生。
一
血栓的优化处理
现代PCI技术是以球囊和支架为基础的技术，主要针对管壁的斑块，并非针对管腔内血栓。
理论上，所有的球囊或支架操作均可粉碎血栓，产生血栓栓子。对于巨大血栓等无复流高风险患者，应尽量避免“大动作”：①导丝大幅晃动，“打蛋”式通过血栓；②球囊暴力扩张，如多次快速扩张、大球囊高压扩张等；③未经充分评估即急于或盲目置入支架；④支架后反复高压后扩张。尤其值得警惕的是：一旦已经出现慢血流或无复流，若继续进行球囊扩张、支架置入和后扩张，微栓塞可不断累积，最终由轻度慢血流演变为顽固甚至致命性无复流。
因此，血栓病变的球囊和支架操作必须慎重。初始阶段可采用小球囊、低压力预扩张，例如2.0 mm球囊以6 atm左右轻柔扩张，其目的并非追求充分扩张，而只是打开一条前向血流通道。恢复前向血流至少具有两方面意义：一是显露远端血管，重新客观评估血栓负荷和固定性狭窄；二是让自身纤溶系统以及外源性抗栓药物能够随血流进入血栓内部，促进血栓溶解和清除。待血栓负荷明显下降后，如果仍存在严重固定性狭窄，再进入常规球囊、支架等PCI操作阶段。
总之，血栓处理的核心并非球囊和支架，而是抗栓与取栓。
1、 抗栓
（1）术前抗栓。急诊术前确保抗血小板药负荷量已经使用，如呕吐，可补充药物。氯吡格雷需要代谢后起效，替格瑞洛起效快（30min），优先使用。吗啡的使用会抑制胃肠道吸收，延迟药物起效时间。
（2）术中抗凝。肝素必须足量、确切进入血管内，常用剂量约100 U/kg。避免肝素注入皮下等情况，有条件可以监测ACT。
（3）发现血栓病变后，可用小球囊低压力扩张以恢复前向血流，前向血流是最好的溶栓媒介。若发现大量血栓，冠脉内使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，部分特殊病例也可冠脉内应用纤溶药物。
（4）术后抗栓：如果大量血栓无法在术中有效抽吸或溶解，尽量恢复前向血流，没有必要 “一次手术解决所有问题”。可在强化抗栓治疗一段时间后，再复查造影决定是否进行进一步PCI（图1）。在延期干预期间要监测病情演变，及时发现和处理再次缺血事件。
图1 抗栓治疗后无需支架。
急性下壁心肌梗死患者，造影示右冠中段急性闭塞（A），抽吸后遗留较多血栓，血流TIMI2级（B），预计支架后无复流将加重。抗凝治疗2个月后复查造影，血栓消失，固定性狭窄呈临界病变（C），最终未置入支架。
2、 取栓
血栓抽吸是一个重要的无复流预防措施。尽管循证医学证据并不证明抽吸血栓有明显获益，只是建议对高血栓负荷患者进行选择性抽吸，以减少血栓容量，降低微血管栓塞的发生及改善心肌灌注。但笔者相信：既然冠脉血栓堵塞是导致STEMI的主要病理机制，理论上推论，抽吸总是好的：大血栓抽吸大获益，小血栓抽吸小获益，但都是获益。只要尽量避免栓塞风险，血栓抽吸应该值得鼓励（图2）。理论上抽吸时远端保护装置应该是不错的选择，但器械有待于创新改进。对于血栓负荷重、人工抽吸效果有限的患者，可尝试机械抽吸，有条件者也可以尝试应用激光消融[1]。
此外，血栓导致无复流的危险性并不仅完全取决于“多少”，与其形成时间和组织学性质也有关。亚急性阶段血栓可能具有更高的碎裂和远端栓塞风险，值得特别警惕。
图2 血栓抽吸后无需支架。
急性下壁心肌梗死，造影示右冠中段急性闭塞（A），导丝通过后显示大量长条血栓（B）。多次抽吸出血栓条块（C），最终造影未见残余血栓和残余狭窄（D），提示冠脉瘤样扩张诱发血栓形成可能，故未置入支架。
二
斑块的优化处理
与血栓不同，斑块本身位于血管壁内。球囊的挤压性操作是斑块碎屑产生的主要原因。减少医源性微栓塞的基本原则是：能免则免，能轻则轻。换言之，避免不必要的操作、减轻单次操作强度、减少操作次数，并在必要时延长不同操作之间的时间间隔。
1、避免或轻柔预扩张
球囊预扩张的目的是支架能够顺利到位和顺利扩张，事实上无复流高危病变主要是富含血栓和软斑块的病变，很少有支架难以通过、支架无法扩张的情形。因此，在选择合适的病例中，直接支架置入可以减少了一次斑块挤压过程，从机制上具有降低远端微栓塞的合理性（图3）[2,3]。即使支架扩张不充分，后续仍可根据影像学结果选择性后扩张。
若必须要预扩张，可选小直径(譬如2.0mm)球囊，球囊慢起慢收，减少对软斑块和血栓的挤压震荡。
图3 直接支架置入。
胸痛2天，诊断为急性下壁心肌梗死，造影示右冠远段狭窄95%伴血栓（A）。血栓抽吸后血栓减少，OCT示右冠远段脂质斑块伴红色血栓，未见钙化。为减少无复流发生，直接置入4.0*28mm支架16atm*60秒释放（C），未发生无复流现象（D）。
2、支架短、少、小
对于无复流高危患者，支架策略的基本原则是：能少则少、能短则短、直径适度、避免过度后扩张[4]。分叉病变尽量避免不必要的双支架术；多支病变急诊处理时，原则优先处理罪犯血管，除非非罪犯血管病变明显影响血流动力学，否则可考虑分期处理。
急诊PCI时经常会出现这种现象：斑块破裂部位置入支架未发生无复流，但在近端或远端串联置入支架时，反而出现无复流现象。可能原因有2个：①斑块破裂后脂质核心已经释放，因此该节段反而不易无复流，而附近节段TCFA斑块完整，容易无复流；②微栓塞的累积效应：前一次操作产生的微栓塞尚未完全清除，后续操作再次增加栓子负荷，最终超过微循环的清除和代偿能力，于是由量变转为质变。
类似现象也常发生在后扩张阶段：预扩张和支架置入时血流尚好，而一次或数次高压后扩张后突然出现严重无复流。这同样提示我们：无复流并不一定由最后一次操作单独造成，最后一次操作可能只是压垮微循环的“最后一根稻草”。
因此，对于无复流高危患者，应避免为了追求造影或影像学上的“完美”而使用过大的后扩张球囊或进行反复高压扩张。必要时可采用适中球囊长时间扩张，“以时间换空间”。
3、延迟或避免支架
支架并非PCI的必然终点，有些情况可以延迟或避免支架[5]。
（1）残余血栓较多。高血栓负荷患者若抽吸和抗栓后仍残留大量血栓，不管血流恢复TIMI3级与否，均可结束手术先行抗栓治疗，待血栓负荷下降后再决定是否置入支架。
（2）残余固定性狭窄轻。部分患者恢复TIMI血流3级后，若固定性狭窄＜70%，且OCT检查为斑块侵蚀，可选择强化药物治疗，避免置入支架。
（3）适合DCB治疗。对部分适合药物涂层球囊（DCB）策略的病变，在充分病变准备并获得满意即刻结果后，可避免支架置入。DCB不需要后扩张，更少引起无复流。
（4）存在致死性无复流风险。对于 “不能无复流”的患者，例如急性心肌梗死合并心源性休克、基础心功能极差，同时病变又具有极高无复流风险者，可以不管残余狭窄程度，只要恢复血流TIMI3级即可下台，不需要支架置入，甚至不需要DCB处理。此时，“少做一步”可能比“再做一步”更加安全。
（5）血流中断不能排除无复流。PCI过程中出现急性血流中断时，必须首先明确原因。若将无复流误判为局部夹层而盲目追加支架，不仅不能恢复血流，反而可能进一步增加微栓子负荷，使无复流迅速恶化。
4、间歇性操作
不操作，有时也是一种治疗。间歇性操作，未必减少整个PCI过程中产生的栓子总量，却可以减少单位时间内进入微循环的栓子数量，并给机体留下清除和代偿的时间。原本集中释放的一次“栓子洪峰”，被拆分成数个较小的“栓子波峰”，其微循环危害由此得到分散和稀释（图4-5）。
因此，当一次球囊扩张或支架置入后已经出现血流减慢、造影剂消退延迟等无复流先兆时，不应机械地继续下一步操作。此时暂停几分钟，改善灌注压、给予微循环扩张药物或抗栓药物，等待前向血流恢复后再继续操作，往往比连续完成所有PCI步骤更加安全。
换言之：无复流高危PCI不是一场必须连续完成的“百米冲刺”，而更像一场需要分段完成的“接力赛”。
图4 间歇性操作分段处理无复流。
84岁女性，急性冠脉综合征。造影示左主干至前降支近中段长病变，狭窄90%伴斑块破裂征象（A），IVUS提示富脂质斑块。随后PCI过程中出现3次无复流，采取分段处理，未造成血流动力学影响（B）。（1）2.5mm球囊预扩张后，出现无复流，暂停PCI操作，抽吸导管选择性注射替罗非班10ml+维拉帕米200μg，6分钟后冒烟（非造影）提示血流恢复TIMI 3级。（2）前降支置入3.0mm支架，再次出现无复流，抽吸导管选择性注射维拉帕米200μg，4分钟后冒烟（非造影）提示血流恢复TIMI 3级。（3）左主干-前降支串联置入3.5mm支架，第三次出现无复流，程度较轻，为TIMI2级血流，血压稳定，未给药，3分钟后造影，前向血流恢复TIMI 3级。该病例提示：每一次无复流都是下一步PCI操作的警告，而不是继续操作的理由。
图5 无视先兆引起致死性无复流。
79岁男性，前壁心肌梗死急诊PCI术后一个月，LVEF 40%，拟行右冠介入治疗。造影示右冠粗大，近中段长病变伴斑块不稳定征象（A），属于无复流危险人群。2.5mm球囊预扩张（B），造影剂消退缓慢，提示无复流先兆（C）。术者未采取预处理措施，立即串联置入3.0×20mm和4.0×35mm二枚支架（D），随即4.0×15mm球囊后扩张（E）。前向血流恶化为TIMI 1级（F），患者出现血压、心率急剧下降。微导管至右冠远段注入硝酸甘油 200ug、硝普钠 300ug、异搏定 300ug，同时静脉阿托品 1mg静推、肾上腺素 0.3mg静推，多巴胺3mg静推后静滴，经抢救后患者血压无法回升，进而出现室速；IABP置入后进一步心肺复苏，但最终抢救无效死亡。反思：①急性心梗后1个月，基础心功能差合并粗大冠脉无复流，是死亡的主要原因。②操作过程中已经出现无复流先兆，但未间歇性操作分段处理，未能尽早有效的降阶无复流危险，最终使微栓塞不断累积，由慢血流演变为致死性无复流。
三
减少旋磨相关无复流
诚如前述，旋磨无复流比血栓无复流后果更为严重。但一旦发生，治疗手段并无特殊之处，因此关键在预防。
（1）术前识别钙化负荷重的高风险病例，如360°钙化、钙厚度>0.5 mm、长度>5 mm更需要旋磨的病例，也更容易发生无复流。
（2）磨头不宜过大，磨头/血管比0.5–0.7，或可逐渐增大磨头。
（3）控制单位时间内的微粒负荷。对于长节段严重钙化病变，可采取分段旋磨；严格控制单次旋磨持续时间，通常每次推进控制在15～20秒以内；两次旋磨之间适当延长间歇，使冠脉血流恢复并为微循环清除微粒留下时间；同时避免磨头持续顶压病变造成长时间“压磨”。
（4）就目前的理解，旋磨过快或过慢均是微栓塞和无复流的危险因素。转速过快（如＞18万RPM）可能触发血小板聚集，但磨头转速越慢（如＜14万RPM），微粒越大。
四
做好清除栓子准备
1、预先维持有效灌注压
基础血压偏低时，如AMI伴低血压者，考虑补液扩容并应用升压药物，甚至预先进行器械辅助装置（IABP，Impella，ECMO）支持。同样的，高危患者旋磨前可适当提高心率和血压，必要时临时起搏器或器械辅助装置保驾。
2、预先扩张微循环
在球囊扩张前、支架置入前、或者后扩张前，可考虑应用血管扩张剂和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。至于缺血预处理、缺血后处理、远隔器官适应等尚处于实验阶段，尚无临床获益证据。
有报道在支架前弹丸式冠脉内注射腺苷（右冠200μg，左冠400μg）可预防支架后无复流的发生[6]，但腺苷半衰期极短，因此理论上推测预防性使用腺苷应该无效。如采用持续性静脉滴注，根据臂至舌循环时间（12～17s）推测，腺苷到达心肌微循环的数量极少，因此理论上推测预防意义也不大。
五
病例：主动预处理无复流的先兆预警
接下来看2例右冠PCI病例（图6），介入过程中均出现过无复流先兆预警，但不同的术者采取了不同的预处理策略，导致生与死的结局差别，突显主动预防的意义！值得注意的是，病例个案证据力低下，仅供参考。
病例1 | 病例2 | |
病史 | 79岁男性，活动后胸闷一个月。1月前前降支和回旋支重度狭窄置入支架。术前心电图、心超、BNP均正常。高血压、吸烟病史。 | 62岁男性，活动后胸闷1周。4年前回旋支和右冠远段支架置入。术前心电图、心超、BNP均正常。高血压、高血脂病史。 |
造影 |  前降支和回旋支原支架通畅，粗大右冠近中段狭窄90%伴不稳定征象，远端分叉前狭窄80%，左室后支开口狭窄90%，后降支开口次全闭塞，TIMI血流1级。 |  前降支狭窄60%，回旋支原支架通畅。粗大右冠扭曲伴弥漫性病变，近段狭窄50-60%，中段狭窄95%伴不稳定征象，远段支架再狭窄80%，左室后支和后降支中重度狭窄。 |
球囊 |  右冠近中段和后三叉前2.5×15mm球囊12atm扩张，出现右冠慢血流（TIMI2级）。 |  右冠中段2.5×20mm球囊12atm扩张，远段支架内3.5*15mm NC球囊14atm后扩张，出现右冠慢血流（TIMI2级）。 |
预干预 | 未采取主动干预措施，继续介入治疗。 | 微导管送至冠脉远段注射替罗非班20ml，5分钟后血流恢复TIMI 3级，继续介入治疗。 |
支架 |  右冠远段置入3.0×20mm支架，近段置入4.0×35mm支架12atm释放，4.0*15mmNC球囊16atm后扩张。 |  右冠中段植4.0×30mm支架12atm秒释放，4.0*15mm NC球囊16atm后扩张。3.0*15mmNC球囊远段原支架22atm塑形。 |
结局 |  右冠前向血流TIMI 1级，锐缘支闭塞。患者出现胸痛和血压、心率下降。微导管冠脉给药（硝酸甘油 200ug、硝普钠 300ug、异搏定 300ug）、静脉用药（阿托品 1mg、肾上腺素 0.3mg，多巴胺静滴）、置入IABP等，但患者低血压和酸中毒难以有效纠正，第三天死亡。 |  支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级。第二天出院。 |
图6 无复流的预处理模式影响结局
六
思考
无复流并非绝对意义上的“十恶不赦” 。
从某种角度看，PCI过程中脱落的斑块和血栓碎屑，本质上也是一种病变负荷的转移和减少，是一种“去斑”过程[7]。斑块脱落不仅可即时减轻血管狭窄，也可长远减少支架内血栓和再狭窄的发生。倘若栓子能够顺利通过微循环，或者被机体迅速清除、溶解，甚至直接被抽吸至体外，那么这种“脱落”本身未必一定造成具有临床意义的心肌损害。
由此再反观本文前述的所谓的PCI优化，其本质是一种PCI操作的“弱化”：少预扩张、少支架、少后扩张、少旋磨、甚至延迟或放弃进一步介入。这样的策略无疑有助于降低即刻无复流风险，但会不会牺牲长期疗效？例如，预扩张不足是否可能导致病变准备不充分？后扩张不足是否增加支架膨胀不全和贴壁不良？钙化修饰不足是否增加远期支架内再狭窄和血栓形成？如果答案是肯定的，那么预防无复流的所谓“优化”措施，就可能陷入“短期获益、长期付费”的困境。
因此，PCI操作究竟该“弱化”还是“强化”？并没有固定答案。真正的“优化”，应当建立在个体化风险权衡之上，同时兼顾即刻安全性与长期疗效。例如，而对于基础心功能差、无复流一旦发生便可能导致循环崩溃的“不能无复流”患者，则应旗帜鲜明地选择“弱化PCI”。而对于对于微循环储备良好、血流动力学稳定、即使短暂慢血流也能够耐受的患者，可以追求更加充分的PCI治疗。
PCI的最高境界，并不是把病变处理得最彻底，而是把病人处理得最合适。
参考文献
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