在二尖瓣置换领域，牛瓣与猪瓣之间的争论已经持续数十年。当我们回顾近年来重要的几项研究时，却发现一个有趣的现象：不同研究常常会得出不同甚至相反的结论。这不禁让人思考：对于二尖瓣位生物瓣，我们真正应该关注的究竟是什么？
是生存率？是SVD（结构性瓣膜衰败）发生率？还是当瓣膜最终衰败时，患者将面临怎样的临床结局？
影响二尖瓣生物瓣耐久性的关键，真的是瓣膜材质吗？
2024年，Koulouroudias等1发表了目前二尖瓣位生物瓣领域最具代表性的荟萃分析之一。该研究纳入了共20项研究且所有研究均来自现代生物瓣时代（2010年后），该研究囊括主流进口品牌，包括爱德华CEP, 美敦力Mosaic & Hancock II, 雅培Epic，以及国产佰仁瓣膜，其数据的全面性能够真实反应现代二尖瓣位生物瓣的临床表现。分析录入16,465例患者，平均随访时间≥3年，并采用Kaplan-Meier曲线IPD重建分析。
研究结果显示：牛心包瓣与猪瓣之间：总生存率、免再次手术率、免SVD率均无统计学差异。而真正影响瓣膜长期耐久性的决定因素，并非瓣膜材质，而是患者年龄。尤其值得注意的是：18-59岁患者的SVD风险可达到70岁以上患者的6倍以上。换句话说，如果仅从总体耐久性角度评价，现有最高等级证据并不能证明牛瓣或猪瓣具有绝对优势。
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那么问题来了：如果总体耐久性相近，为什么近年来越来越多研究开始观察到牛瓣在某些长期结局上的优势信号？
答案可能隐藏在SVD背后。
所有SVD，真的都一样吗？
长期以来，很多研究习惯把SVD简单看作一个终点。但2021年，日本Uchino团队2提出了一个值得深思的问题：同样发生SVD，不同瓣膜的衰败方式是否相同？
答案是否定的。
在240例患者的研究中，研究者发现：
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更重要的是：经IPW校准后7年免SVD相关再次手术率：牛瓣（CEP）：90%，猪瓣(Epic)：75.5%，牛心包瓣显著更优。
两组患者免SVD再次手术率
作者在文中特别指出：牛心包瓣膜衰败模式多因钙化导致的二尖瓣狭窄，而猪瓣的衰败往往表现为因瓣叶撕裂导致的反流。显然，牛瓣和猪瓣的衰败模式并不相同。
SVD模式的不同对于患者而言意味着什么？
牛心包瓣膜衰败多表现为因钙化导致的二尖瓣狭窄。我们知道二尖瓣狭窄通常都是一个缓慢累积的过程，对于患者而言它的进展更缓慢，耐受性更好。而猪瓣的衰败多表现为因瓣叶撕裂导致的二尖瓣反流。反流相对于狭窄来说患者的耐受性更差，特别是如果出现急性反流的情况，患者需要立刻入院接受治疗，否则会面临生命危险。
从长期耐久性数据的表现而言，这个差异表现在猪瓣因SVD导致的再次手术发生得更早。日本Uchino团队2发现，Epic组患者SVD多发生在术后的5-10年里，诱因为瓣叶的撕裂。2024年，Duke大学Zwischenberger等4发表1162例患者的大样本研究。研究结果显示：10年时，生存率无差异；但猪瓣患者接受因SVD再次手术的风险为牛瓣的近两倍。（猪瓣：15%，牛瓣：8%，P＜0. 001。）进一步校正分析显示：使用猪瓣仍然与因SVD导致的再次手术独立相关（调整后OR=1.89）。
两组患者SVD再次手术率
值得注意的是：这一现象出现时，两组SVD总体发生率并不存在显著差异。换言之：决定患者是否重新走向手术室的，不仅仅是SVD发生与否，还与SVD的表现形式有关。猪瓣因SVD导致的再次手术发生更多，患者更可能在植入后面临接受再次手术的尴尬局面。
最新倾向评分匹配(Propensity-Score Match)研究再次观察到相同趋势
2026年，Fukumoto团队3发表倾向评分匹配研究，研究纳入304例患者，匹配后牛心包瓣与猪瓣各152例，匹配队列的中位随访时长达6年 (牛瓣7.3 年 vs 猪瓣 5.3 年)。值得一提的是: 研究采用Win Ratio这一更加综合的评价方法。传统复合终点把所有事件”平等对待”，Win Ratio 则按临床严重程度排序，把多个结局组合成一个优先复合终点，研究结果更贴近临床；同时，传统”首次事件时间”分析，患者一旦发生最早事件就被”截断”，后续更严重的终点（如先住院后死亡）全被丢弃，Win Ratio 通过配对捕捉每位患者整个随访期的净获益，不漏掉更严重的信息，研究反应的临床结果更全面更综合。
结果显示：牛心包瓣胜率（Win Ratio）高达1.49，显著偏向牛心包瓣组。从95%置信区间1.21-1.83来看，猪牛之间的胜率趋势方向显著且稳健，随着随访延长更有望进一步累积。
本研究中心插图
当我们把目光聚焦到不同的分组结局时，我们观察到了看似矛盾而又统一的结论。研究显示两组hSVD (血流动力学结构性瓣膜衰败)总体诊断率相当（5.3% vs 6.6%，P=.804），即瓣膜结构衰败的”发生率”可能是差不多，但因SVD导致的再次手术牛瓣 10年发生率0%，猪瓣 5 年就有0.9%、10 年 5.3%。这看似矛盾的研究结果说明什么？ 两组患者都出现了早期的 hSVD，但猪瓣的 hSVD 更”激进”，更快进展到需要再次手术的地步；牛瓣的 hSVD 更”惰性”，多数停在早期、无需再次手术。这也再一次印证了Uchino及Duke研究2-3的结论，这也让我们看到了在二尖瓣位猪牛话题上高度一致的答案。
而看到长期随访结果，10年的累积hSVD诊断率在牛瓣中发生率为3.7%远低于猪瓣的12.8%，进一步展现了牛瓣在耐久性上的优势。
参考文献
1. Koulouroudias M, et al. Am J Cardiol. 2024;221:64-73.
2. Uchino G, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2021. doi:10.1093/ejcts/ezab506.
3. Fukumoto Y, et al. Interdiscip CardioVasc Thorac Surg. 2026;41(2):ivag036.
4. Zwischenberger BA, et al. Ann Thorac Surg. 2024;118:882-8.
编辑：赵绍彤
审核：王慧雄
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SURG-2026-23
转自｜爱德华心外