经皮冠状动脉介入治疗（PCI）总体安全性已大幅提升，但血管并发症依然是影响患者预后的重要因素。随着桡动脉入路在临床中的广泛采用，穿刺部位相关并发症已显著减少，而非穿刺部位的出血并发症，尤其是纵隔血肿，虽然发生率极低，却因其诊断困难、进展迅速而成为潜在致命事件。
文献报道，纵隔血肿的发生率仅为0.007%，但一旦发生，若不能及时识别与处理，后果严重。纵隔血肿常表现为隐匿性出血性休克，症状不典型，常规检查可能无阳性发现，极易导致诊断延迟甚至误判。《Eur Heart J Case Rep》报道了一例题为“Occult haemorrhagic shock due to hemomediastinum following percutaneous coronary intervention: a case report”的病例报告，详细描述了一例87岁女性患者在PCI术后因右侧甲状腺颈干损伤导致纵隔血肿，并引发隐匿性出血性休克。
病例简介
患者为87岁女性，因不稳定型心绞痛就诊。
既往曾行甲状腺全切术，有2型糖尿病、高胆固醇血症，以及冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2017年因回旋支（LCX）近端狭窄行金属裸支架植入，2018年因支架内再狭窄行药物支架植入。
本次入院拟处理LCX支架内二次再狭窄。
手术采用右侧桡动脉入路，使用6F鞘管。由于肱动脉和腋动脉存在显著迂曲，常规导丝难以通过，术者选择亲水J型导丝。
造影明确LCX近端支架内再狭窄后，植入一枚新的药物支架，支架膨胀满意。
术中患者接受负荷剂量替格瑞洛180mg，并维持基础阿司匹林治疗，同时静脉注射肝素5000IU。
术后患者返回普通病房，初始生命体征平稳。
术后约1小时，患者出现低血压，伴有急性呼吸困难和意识状态改变。
体格检查、12导联心电图以及床旁经胸超声心动图均未发现异常。头颅CT亦为阴性。
胸部X线片显示左侧少量胸腔积液，同时纵隔影增宽（图1）。
图1 胸部X光片显示左侧胸腔积液及纵隔增宽。单箭头指向左侧胸腔积液，双箭头指向增宽的纵隔。
由于静脉输液后低血压得以纠正，团队采取了观察等待策略，未再行进一步检查。
术后约6小时，复查血常规提示血红蛋白从基线9.2g/dL降至7.7g/dL，但需注意此前患者已接受1L低渗液体输注。患者血流动力学仍然稳定，且未发现明显出血点，因此未行进一步干预。夜间患者病情平稳。
次日早晨，患者再次出现低血压与呼吸困难。重复检查显血红蛋白进一步下降至6.6g/dL。此时，决定行CTA。CTA结果显示：双侧血性胸腔积液，纵隔内可见巨大血肿，并发现上腔静脉后方存在对比剂外渗，提示活动性出血（图2）。
图2 (A) 增强CTA，箭头标记广泛的纵隔积血。纵隔血肿也包绕心尖。(B) 增强CTA，箭头显示上腔静脉后方造影剂外渗，怀疑存在活动性出血。
图3 血管造影显示右侧甲状腺颈干存在染色征。红色箭头：甲状腺颈干。橙色箭头：椎动脉。绿色箭头：锁骨下动脉。紫色箭头：甲状腺颈干分支。圆圈：右侧甲状腺颈干处的染色征（即出血部位）。
立即转至介入导管室行血管造影。造影证实，右侧甲状腺颈干内侧支存在活动性出血（图3）。
随即对出血动脉进行栓塞治疗，采用组织胶/碘化油，并辅以微弹簧圈进行栓塞。术后即刻造影显示出血完全停止（图4）。
图4（A）栓塞后血管造影图像。绿色箭头：锁骨下动脉。橙色箭头：椎动脉。紫色箭头：颈动脉。蓝色箭头：胸廓内动脉。红色箭头：起自主动脉弓的头臂干。圆圈：微弹簧圈（未见造影剂外渗征）。（B）透视下的微弹簧圈。
栓塞后患者血流动力学迅速稳定，围术期输注2单位浓缩红细胞后，血红蛋白升至9.9g/dL。后续恢复顺利，患者无并发症，于术后数日出院。
一年随访，患者无新发出血、再住院或缺血事件。
讨论
纵隔血肿所致休克临床表现不典型，且存在掩盖因素。患者虽出现低血压、呼吸困难及精神状态改变，但缺乏心动过速这一失血性休克的典型代偿反应。这可能与患者长期服用β受体阻滞剂有关，该药物抑制了交感神经兴奋所致的心率增快，从而误导临床医生倾向于考虑心源性休克，而非低血容量性休克。
这种先入为主是临床决策中常见的认知偏差。
本病例的出血源于右侧甲状腺颈干的医源性穿孔。该动脉是锁骨下动脉的一个小分支，通常不是介入操作的目标血管。本次穿孔的发生与操作过程中使用亲水导丝密切相关。当血管解剖迂曲时，亲水导丝的低摩擦特性使其易于通过，但同时也更容易的、不经意地进入小分支，若未在持续透视下观察头端位置，可能导致小血管穿孔。因此，血管迂曲时必须始终坚持在透视下监测导丝头端，避免盲目推进，这是预防此类并发症的核心措施。
一旦出血源明确，经导管动脉栓塞是控制出血的首选方法，具有微创、高效的特点。本病例采用微弹簧圈联合组织胶栓塞，成功封闭了出血血管，患者即刻恢复血流动力学稳定，后续恢复顺利，无并发症，再次证实了介入栓塞在医源性血管损伤中的价值。
临床启示
综合本病例，我们得到以下重要启示。
PCI术后出现不明原因低血压，应在鉴别诊断中纳入非穿刺部位出血，尤其是纵隔血肿或腹膜后血肿，而不能局限于心源性原因。
使用亲水导丝时，必须持续透视下监视导丝头端，避免其进入非目标小动脉分支，这一操作规范对预防医源性血管穿孔至关重要。
CTA是诊断隐匿性出血的关键工具，当临床高度怀疑出血而常规检查阴性时，不应犹豫，应尽早行CTA检查。
老年患者的抗血小板策略应个体化，充分考虑出血风险，尤其避免在极高龄患者中常规使用强效抗血小板药物。
心经验，有心得
纵隔血肿是PCI术后罕见但危及生命的并发症，其诊断常因症状隐匿、常规检查阴性而延迟，导致治疗延误。本病例报告通过一个完整的临床案例，深刻揭示了该并发症的诊断难点与预防要点，值得每一位心血管介入医师认真研读。
唯有加强对非穿刺部位出血的认识，规范操作行为，并重视影像学手段的早期应用，才能最大限度地保障患者安全。
面对PCI术后低血压，我们习惯性地优先考虑心脏原因，而对出血尤其是隐匿性出血缺乏警惕。本病例中患者无心动过速，更易引导医生走向心源性低血压的误区。
这一教训提示我们，在介入术后出现血流动力学不稳时，应进行更广泛的鉴别诊断，并主动排查非穿刺点出血。
导丝操作细节的重要性再次被强调。导丝推进都在透视下清晰可见，或许可以避免穿孔。
以本病例为鉴，保持警惕、规范操作、合理决策，以最大程度保障患者安全。