一、临床困境：衰败的TAVR,绕不开的冠脉梗阻难题
随着TAVR适应证不断扩大,越来越多生物瓣在远期出现衰败,再次TAVR(TAV-in-TAV)已成为常规处理策略。但有一类患者格外棘手：原瓣膜瓣叶被新瓣膜推向冠脉开口方向,可能直接封堵冠脉血流。面对这一风险,临床上已有多种经导管“保驾”技术：BASILICA、UNICORN、烟囱支架等。然而,当冠脉梗阻风险极高、上述手段均不可行，只剩下最后一条路——外科取出TAV瓣膜。但真实世界数据并不乐观：EXPLANT-TAVR国际研究显示,外科取出术的30天死亡率高达13.1%。由于TAV支架与周围结构粘连,取出过程可能损伤主动脉根部、升主动脉、室间隔及主动脉—二尖瓣帘,患者又多为高龄、衰弱人群,手术风险显著升高。
SURPLUS技术正是为此而生的“折中方案”：由Pirelli等于2021年首次报告——在直视下仅切除衰败的人工瓣膜瓣叶,保留原有支架,随后在外科视野下直接完成“瓣中瓣”植入。这样既消除了瓣叶遮挡冠脉的风险,又避开了完整取出支架带来的组织损伤。而本例的突破在于：全程无需任何透视完成这一手术。
二、病例简介
80岁男性,既往高血压、高脂血症、支气管扩张、房颤及冠心病(曾行PCI),7年前因重度主动脉瓣狭窄植入S号ACURATE Neo瓣膜。近期出现进行性呼吸困难,心功能NYHA Ⅲ级,NT-proBNP高达1529 pg/mL。超声心动图提示：重度主动脉瓣反流、重度二尖瓣反流(有效反流口面积41 mm²)、中度三尖瓣反流,双心室功能尚可。术前TAVR心电门控CT显示（见图一）：
主动脉瓣环面积332mm²,直径20.6mm;
瓣膜-冠脉距离仅3mm(左)和2mm(右);
瓣膜-窦管交界距离接近0mm;
冠脉开口高度仅4mm和2mm;
心脏团队讨论后一致认为：双侧瓣叶改良或其他经导管冠脉保护手段均不足以保驾再次TAVR,最终决定行SURPLUS手术;二尖瓣、三尖瓣病变采取观察随访策略。
三、完全无透视的 SURPLUS 怎么做？
手术经正中开胸进行,升主动脉远端动脉插管、右心房双级静脉插管建立体外循环;在既往瓣膜支架上方切开升主动脉,直接冠脉开口灌注停跳液。
第一步,直视探查。术中发现ACURATE Neo瓣叶在左右冠瓣交界处已有撕裂;心脏停跳、瓣膜开放状态下,衰败瓣叶直接覆盖左右冠脉开口——印证了极高的冠脉梗阻风险。
第二步,切除瓣叶、保留支架。完整切除原瓣膜瓣叶,原支架原位保留,从根源上消除了冠脉遮挡的来源。
第三步,直视下“瓣中瓣”植入。选用26 mm球扩S3UR瓣膜。球囊缓慢扩张过程中,术者确保S3UR支架上端始终略高于ACURATE Neo的定位标记。
第四步,关主动脉与同期处理。常规缝合关闭主动脉,并以35 mm AtriClip同期闭合左心耳。
手术总时长95分钟,体外循环35分钟,主动脉阻断仅24分钟，术中经食管超声显示新瓣膜无瓣周漏,平均压差8mmHg。
四、随访：恢复顺利,1年随访良好
患者术后恢复良好,术后第9天出院。术后3周超声：新瓣膜功能良好、无反流,平均压差降至6 mmHg；二尖瓣反流(有效反流口面积降至30 mm²)与三尖瓣反流(缩流宽度降至4 mm)均有改善。术后1年随访,患者心功能恢复至NYHA Ⅰ级,瓣膜功能稳定。
五、严道心得
1. 为“无路可走”的患者提供第三条路：在redo-TAVR决策链条中,外科直视下瓣叶切除应被纳入常规讨论,而非仅作为“最后手段”。
2. 无透视执行的三大支撑：借助三要素可以完全摆脱导管室：一是术前CT精准规划,明确原支架结构、支架远端与冠脉开口的空间关系;二是利用原瓣膜的解剖标志(本例中低于冠脉风险平面的ACURATE Neo定位标记)确定植入深度;三是选择球囊扩张瓣膜,装载于球囊上即天然简化了对位流程。这一思路让手术回归普通心脏外科手术室即可完成,免去了杂交手术室调度与术中辐射的现实负担。
3. 时间优势：阻断24分钟、转流35分钟,显著短于TAV取出术,也相应降低了长时间体外循环相关并发症(如传导阻滞)的风险。
4. 适应症边界问题：感染性心内膜炎和人工瓣膜-患者不匹配(PPM)患者不适合SURPLUS;此外,相比经导管路径其创伤仍较大,需由心脏团队为特定患者个体化权衡。
JACC: Asia编委会
