2026年8月（总第36期）
经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）已成为外科高危重度二尖瓣反流患者的重要治疗手段[1,2]，但瓣叶解剖始终是决定手术难度与成败的关键。脱垂宽度≥15 mm、连枷间隙≥10 mm即属宽大复杂病变：瓣叶甩动明显、捕获困难，常需多夹联合，且伴随腱索缠绕、瓣叶损伤及残余反流风险，被视为TEER的挑战性解剖[3,4]。随着国产器械迭代，长宽规格瓣膜夹与双夹策略正不断拓宽TEER的解剖边界[5]。本期报道一例后叶广泛脱垂至瓣根，且后叶冗长伴细小腱索甩出的复杂重度DMR病例，团队以两枚DragonFly™ XW0612长宽瓣膜夹成功实施TEER，术后反流降至微量，为超大范围脱垂的双夹策略提供了有益参考。
病例简介
男性，73岁，56.9kg, 因胸闷气短5月入院，既往高血压病史10年，Ⅱ型糖尿病；心脏彩超提示二尖瓣后瓣脱垂伴关闭不全，可见断裂腱索；左房、左室略大；室间隔略厚；主动脉瓣钙化；卵圆孔未闭；心包积液（少量），升主动脉径增宽；彩色血流提示：二尖瓣瓣上返流4+，主动脉瓣少量返流，三尖瓣少量返流，肺动脉瓣少量返流，房间隔左向右分流，入院诊断为：二尖瓣关闭不全（重度）；心功能Ⅳ级（NYHA分级）；卵圆孔未闭；高血压2级；Ⅱ型糖尿病。
术前超声检查
3D enface：后瓣2区大范围脱垂鼓包
3D enface color：偏心性重度反流
Bicom X-plane：2区后叶脱垂
Bicom X-plane color：重度反流沿前叶走行
二尖瓣环左右径37.8mm，前后径35.3mm
二尖瓣前后叶gap 5.6mm
二尖瓣前叶长28.1mm，后叶长25.4mm
二尖瓣后叶脱垂宽度22.2mm
二尖瓣瓣口面积8.72cm²
肺静脉逆流
术前3D数字模型
患者心脏收缩期3D成像
病例难点
1、二尖瓣后瓣叶脱垂范围广（宽度＞22mm，高度＞10mm），甩动明显，前后叶gap＞5mm，脱至后瓣瓣根，鼓包面积大，钳夹捕获有一定难度；
2、后叶冗长（25.4mm）并见细小腱索甩出，术中缠绕风险较大；
3、大脱垂需多夹组合，术中注意调整合适轴向和位置，避免瓣叶牵拉过度的同时不留残余脱垂。
手术策略
针对患者二尖瓣后瓣冗长脱垂较大这一解剖情况，经充分术前TEE分析评估：瓣叶较长，脱垂较大，瓣口条件够，决定术中两枚长宽瓣膜夹组合钳夹，优先在脱垂内侧2偏3区植入一枚XW0612型号DragonFly™二尖瓣夹限制瓣叶活动，然后实时评估在外侧脱垂最高处与第一枚瓣膜夹side-by-side放置，力求不留残余脱垂，改善瓣叶对合，平衡跨瓣压差。
手术过程
术者行房间隔穿刺，高度为4.1cm，大鞘置入左房后首先使用一枚XW0612长宽瓣膜夹，顺利调弯至瓣上，精准调整瓣膜夹Orientation、Position，测试Trajectory，在2区偏内侧位置钳夹，限制瓣叶活动，消除瓣叶张力关紧瓣膜夹，评估瓣叶限制明显，对合改善，返流降至微量，外侧残余鼓包，跨瓣压差1mmHg；随后置入第二枚XW0612长宽瓣膜夹，稳固组织桥，解决后瓣叶鼓包问题，与第一枚贴紧钳夹，实时评估二尖瓣瓣叶牵拉受力均匀，内外侧瓣叶均对合良好，缩环明显。术后反流降至微量，跨瓣压差1mmHg，肺静脉逆流完全改善。
术中影像
房间隔穿刺：偏下靠后
置入大鞘
置入第一枚XW0612瓣膜夹
瓣上调整
瓣上调整2
瓣上调整3
瓣下捕捉瓣叶
夹臂关紧返流消失
第一枚瓣膜夹释放后评估
第一枚瓣膜夹释放后评估2
第二枚瓣膜夹XW0612瓣上调整
第二枚瓣膜夹XW0612瓣下抓捕瓣叶
第二枚瓣膜夹关紧夹臂
双夹释放后组织桥稳定比翼双飞
加彩评估无残余返流
术后跨瓣压差1mmHg
术后肺静脉逆流改善
小结
随着TEER技术的不断发展，超大范围脱垂已不再是TEER禁区，术前多模态影像精细评估是决策前提。本例患者远超宽大复杂病变的常规定义，钳夹捕获难度大。经充分术前TEE及3D数字模型分析，确认瓣叶足够长、瓣口面积储备充足后，可选择TEER并获成功，提示对超"绿区"解剖，应基于瓣叶条件与瓣口储备个体化评估，而非简单排除。
"先限动、后补强"的双夹组合是处理宽大脱垂的有效策略。 针对冗长后叶伴细小腱索甩出、缠绕风险高的特点，首枚长宽瓣膜夹先于脱垂内侧2偏3区钳夹，限制瓣叶甩动、消除瓣叶张力，为第二枚夹子创造稳定的操作条件；第二枚于外侧脱垂最高点side-by-side贴紧钳夹，稳固组织桥、消除残余鼓包。长宽规格瓣膜夹的覆盖优势与分步双夹策略相结合，是本例成功的核心。
多夹TEER的终点在于"充分减流"与"低压差"双达标。术中需反复精细调整瓣膜夹Orientation、Position与Trajectory，在避免瓣叶过度牵拉的同时不留残余脱垂。本例术后反流降至微量、跨瓣压差仅1 mmHg、肺静脉逆流完全消失、缩环明显，实现了理想矫治终点，为同类极复杂宽大脱垂病例的术中评估提供了参考。
参考文献：
⇅ 向上滑动阅览
