ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠状动脉急性闭塞导致的严重心肌缺血事件，其死亡率高，及时进行再灌注治疗是挽救生命的关键。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是STEMI的首选再灌注策略。然而，在PCI过程中，冠脉内大量血栓负荷是术者面临的主要挑战之一。大量血栓不仅增加远端栓塞和无复流的发生风险，还会损害心肌微循环灌注，导致心肌再灌注损伤，最终影响患者预后。尽管临床上已有多种方法用于处理冠脉内血栓，包括抗血小板和抗凝药物、血栓抽吸导管、远端保护装置以及机械性血栓切除装置等，但对于体积巨大、机化程度高或常规抽吸难以奏效的难治性血栓，这些方法的效果往往不尽如人意。
近年来，一些精巧的机械取栓技术被提出，例如将延长导管与远端保护装置结合，利用两者之间的空间捕获血栓。然而，在实践中，该技术存在一个关键缺陷：在撤出装置时，远端滤网容易向近端移位，被吸入延长导管内，导致滤网塌陷，血栓无法被有效捕获。《Eur Heart J Case Rep》报告一例在常规抽吸和标准延长导管-滤网联合技术均失败后，采用球囊辅助改良的自制机械取栓组合，成功实现整块血栓取出，并恢复TIMI 3级血流，该病例为处理难治性大血栓负荷病变提供了新的思路。
病例报告
患者情况
患者，男性，80岁，因“胸痛3小时”急诊入院。
既往有陈旧性心肌梗死、高血压病及血脂异常病史。
入院时生命体征：血压116/91 mmHg，心率90次/分，呼吸平稳。
心电图检查显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段抬高（图1），诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
经胸超声心动图检查发现左心室射血分数（LVEF）严重降低，仅约20%，并伴有弥漫性室壁运动减退。
X线片显示双侧肺水肿和左侧胸腔积液，符合急性心力衰竭的影像学表现。
根据临床和影像学表现，患者心功能分级为Killip Ⅲ级，SCAI血流动力学分期为B期。
为维持血流动力学稳定，入院后即开始静脉输注多巴酚丁胺，剂量为2.25 μg/kg/min。
手术过程（图2）
急诊冠状动脉造影（CAG）显示右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，远端未见前向血流。
采用7F桡动脉入路，置入7F AL1指引导管进行直接PCI。
首先使用0.014英寸SION导丝，在Caravel微导管支撑下，小心通过闭塞段，进入血管远端真腔。
术中持续静脉输注普通肝素抗凝，定时监测活化凝血时间（ACT），使其维持在250秒以上。
随后，使用标准血栓抽吸导管对病变部位进行反复抽吸，但多次尝试均未能恢复前向血流，提示血栓负荷较大或已机化，常规抽吸无效。
接着，使用小直径球囊对闭塞段进行预扩张，以创造一个通道，便于后续器械通过。
扩张后，行血管内超声（IVUS）检查，IVUS图像显示近段血管存在钙化性狭窄，而远段血管腔内充满大量血栓，尽管已经过抽吸和球囊扩张，血栓负荷依然较重。
鉴于常规抽吸无效，决定尝试新型机械取栓技术，即延长导管与远端滤网联合技术。该技术使用7F Guidezilla II延长导管（内径1.6 mm）和Filtrap远端保护装置的滤网。
操作步骤为：将Filtrap滤网通过指引导管送至血栓远端，在滤网展开后，将Guidezilla II延长导管沿导丝推送至血栓近端，然后回撤延长导管，试图将血栓截留在滤网与延长导管之间，从而将血栓整体取出。
然而，在第一次撤出尝试中，发现Filtrap滤网在撤出过程中意外地向近端移位，被吸入Guidezilla II管腔内，导致滤网塌陷，失去了与血管壁的接触。血栓未能被成功捕获，取栓失败，造影显示冠状动脉血流无明显改善。
分析原因，可能与滤网尺寸与延长导管内径不匹配，以及撤出时的拉力导致滤网近端迁移有关。
图2
(A) 初始血管造影显示RCA近端完全闭塞。
(B) 使用标准抽吸导管进行血栓抽吸失败。白色箭头指示抽吸导管。(C) 尝试使用Guidezilla II延长导管和Filtrap装置。(D) 由于Filtrap向近端迁移至延长导管内，取出血栓失败，冠状动脉血流无改善。(E) 改良技术：先将球囊沿Filtrap滤网的近端部分放置，然后将Guidezilla II推进至血栓病变的近端边缘，随后充盈球囊。轻轻将Filtrap与球囊一同回撤，血栓被机械捕获并锁定在Guidezilla II的远端边缘与球囊之间，稳定系统以进行整块取出。白色箭头指示Guidezilla II，白色箭头头指示球囊，黑色箭头指示Filtrap。(F) 最终血管造影显示成功整块取出血栓，TIMI 3级血流恢复。
为了解决这一弊端，设计了一种改良的取栓系统，即在延长导管和远端滤网之间增加一个充盈球囊，形成稳定的机械连接。具体操作如下：首先，将一根Ryurei 2.0/10 mm球囊导管的球囊部分定位在Filtrap滤网体的近端，确保球囊在滤网伞部和延长导管之间。然后，将Guidezilla II延长导管沿导丝推送至血栓病变的近端边缘，紧贴球囊。接着，使用压力泵将球囊充盈至6个大气压，使其直径达到约2.0 mm。此时，球囊紧密贴合在Guidezilla II的远端出口和Filtrap滤网之间，形成一个牢固的机械锁定。随后，在持续透视监视下，将Guidezilla II、球囊和Filtrap作为一个整体，轻柔地向近端撤退。在撤退过程中，血栓被球囊和Guidezilla II远端开口牢牢夹持，没有发生明显的移位或脱落，最终随装置一起被完整地取出体外。
取出的血栓为典型的红色血栓，体积较大。
术后即刻造影显示，RCA全程血流恢复，达到TIMI 3级，未见明显残余狭窄或栓塞。
IVUS复查证实，血管腔内仅残留极少量血栓，管腔面积恢复良好（图3）。
图3 IVUS检查结果。
（A）取栓前观察到大量远端血栓负荷（箭头）。（B）血栓取出后残留血栓极少，管腔恢复良好。
对于近端的钙化性狭窄，置入了一枚3.5/24 mm药物支架，支架膨胀良好，无残余狭窄。手术成功。
然而，患者的临床预后并不理想。患者入院时即合并有肺部感染，术后继续给予抗生素治疗。但患者心功能持续恶化，肺水肿进行性加重，出现低血压、少尿等心源性休克表现，最终进展为多器官功能衰竭，于住院第16天不幸死亡。死亡原因考虑为心力衰竭相关的多器官功能衰竭。
讨论
本病例展示了一种改良的球囊辅助取栓技术，该技术成功的关键在于通过一个充盈球囊实现了延长导管与远端保护装置之间的机械锁定，从而克服了早期取栓技术中滤网近端迁移的缺陷。
早期技术中，延长导管与远端滤网之间缺乏固定连接，两者仅靠推送和回撤时的相对位置来捕获血栓。当撤出整个系统时，由于滤网的尺寸相对较小，且其与延长导管之间存在空隙，受到液体流动和抽吸作用的影响，滤网容易向近端滑动，最终被吸入延长导管腔内。一旦滤网进入延长导管，其伞状结构即被压缩，失去与血管壁的贴合，从而无法有效阻挡血栓，导致血栓从滤网周围滑脱，取栓失败。
本改良技术通过在延长导管和滤网之间置入一个充盈的小球囊，有效地解决了上述问题。球囊充盈后，占据了延长导管远端出口和滤网近端之间的空间，起到了两个关键作用：第一，机械间隔作用，防止滤网在回撤过程中向近端移动进入延长导管；第二，稳定锁定作用，将血栓牢固地夹持在球囊与延长导管远端之间，使血栓随装置同步移动，实现整块取栓。此外，远端仍然保持展开的Filtrap滤网可以捕获从近端系统可能脱落的微小血栓碎片，进一步降低远端栓塞风险。
根据本研究团队进行的血栓类似物取栓模拟实验，在撤出改良系统后，仍可见部分血栓残留在血管壁上，证实该系统并不能实现完全的环周血管壁的清扫，即无法保证取尽所有血栓。基于这一发现，该技术目前应严格限制在RCA应用，而不能推广至左冠状动脉。这是因为RCA在到达后三叉之前通常没有大的分叉，装置撤出时，即使有少量血栓脱落，也不太可能进入分支血管。而左主干分叉后，前降支和回旋支分开，且常有较大分支，如果使用该技术，血栓碎片可能被推入或逸入其他分支，导致非靶血管栓塞，造成更严重的后果。因此，在目前的证据下，该技术仅适用于RCA。
尽管该改良技术显著增强了机械取栓的稳定性，但仍存在一些潜在风险，需要引起重视。首先，在系统撤出过程中，如果滤网部分塌陷、球囊尺寸选择过大或遇到阻力，可能对血管内膜造成机械性损伤，甚至引起冠脉夹层、穿孔等严重并发症。其次，存在装置嵌顿或球囊破裂的风险，一旦发生，可能导致取栓系统无法顺利回收，需要进行外科干预或采取其他复杂措施。第三，血栓捕获不完全，是该技术固有的局限性，微小碎片逃逸无法完全避免，尤其是在血栓形态不规则、与血管壁粘连紧密的情况下。
为降低这些风险，实施该改良技术必须严格遵循以下操作规范：术前必须进行IVUS检查，准确测量血管直径，确保使用的装置尺寸与血管尺寸匹配，避免因装置过大导致损伤；球囊充盈压力应严格控制在6个大气压左右，以保证球囊可回收性的同时，避免过大的径向力对血管壁造成损伤；整个撤出过程应在透视下缓慢、轻柔地进行，操作者应仔细感受阻力变化，一旦遇到明显阻力，应立即停止，分析原因，切忌强行牵拉，以防造成严重损伤。
尽管血运重建和血栓取出在技术上取得了成功，患者最终仍死于心力衰竭。患者就诊时已出现心功能不全（Killip Ⅲ级），且发病时间超过3小时，提示心肌坏死面积较大，已发生不可逆的心肌损伤。因此，该病例深刻地表明，即使机械性取栓技术再完美，如果患者就诊过晚、心肌损伤广泛，临床预后仍难以改善。该技术应被视为一种操作手段，旨在优化血运重建、减少远端栓塞、避免不必要的支架植入，但它并不能逆转已经发生的心肌坏死，也不能替代针对心力衰竭、感染等合并症的综合治疗。该技术对患者远期预后的影响，尚需进一步研究证实。
心经验，有心得
该病例充分展示了介入心脏病学中“创新源于失败”的真谛。当常规抽吸和标准延长导管-滤网联合技术均告失败时，利用一个简单的球囊解决了机械问题。在临床工作中，我们应时刻保持对技术细节的敏感和思考，善于从失败中总结经验，勇于尝试新方法。
技术成功不等于临床成功。患者最终因心力衰竭死亡，说明即使我们成功开通了血管、取出了血栓，如果患者已发生大面积心肌坏死、合并严重心功能不全，再灌注治疗也难以逆转其预后。
在STEMI救治中，患者就诊时间、心肌损伤程度是决定预后的关键因素，对于已经发生心衰的患者，必须加强术后综合管理，包括抗心衰治疗、呼吸循环支持、感染控制等，任何单一技术都无法替代整体治疗。
该技术目前仅适用于RCA，且存在血管损伤、装置嵌顿等风险，我们在采用该技术时必须严格掌握适应症，规范操作，并做好应对并发症的准备。
该技术为处理难治性血栓病变提供了一个宝贵的思路。在今后的临床实践中，我们应继续探索，不断优化，将技术创新与患者利益相结合，推动介入心脏病学的发展。