现病史

患者杨某某，男性，61岁

主诉：胸闷伴气短半年，加重半月

现病史：患者半年前活动时出现胸闷伴气短、心悸，休息后数十分钟症状缓解，未予重视，半月前于当地医院就诊心电图提示心房颤动，心脏彩超示EF50.13%，予以口服利伐沙班20mg 1次/日，布美他尼1mg 1次/日治疗后患者气短缓解，但活动时仍有心悸，为进一步治疗，就诊于我院房颤门诊，拟行心脏射频消融术，门诊以“持续性心房颤动”收入院。

既往史、入院查体

• 既往史：高血压病史10年，血压最高150/100mmHg，平素口服厄贝沙坦降压治疗，未规律监测血压，否认冠心病，糖尿病，传染病，家族遗传以及药物过敏史。

• 个人史：有吸烟史20年，已戒烟10年、无饮酒史。

• 入院查体：血压：126/89mmHg,身高180cm，体重98Kg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律不齐，双下肢无水肿

入院心电图

心脏彩超

• 双房增大、LA49mm

• LVEF 50%

食道超声

术前常规检查

• 血尿便常规、肝肾功、电解质未见异常

• 甲状腺功能大致正常、凝血全套大致正常

• 术前感染筛查未见异常

• 双下肢静脉彩超及腹部B超未见异常

• 冠脉CTA：冠脉粥样硬化

• NT-prpBNP:808ng/ml，肌钙蛋白＜0.010ng/ml

肺静脉CTV

入院诊断及评分

1、持续性心房颤动

2、高血压病3级（极高危）

3、冠状动脉粥样硬化

4、心力衰竭

心功能III级（NYAH分级）

5、主动脉瓣反流（中度）

CHA2DS2-VASC评分：3分

HAS-BLED评分：0分

拟采用术式

术式：Marshall静脉无水乙醇消融＋经导管心脏射频消融

标测系统：EnsiteX系统

术前体表心电图及腔内心电图

行Marshall静脉无水乙醇消融

心包基线：无心包积液

ICE指导房间隔穿刺

左房基质(0.1-0.5mV)

CPVI＋底部线消融＋二尖瓣峡部线消融

预行CS外膜补充消融时房颤转为房扑

房颤转为房扑：CS90早，TCL≈350ms

左房激动标测：2处呈局灶扩布样激动

右房激动标测结果可能存在绕三尖瓣环逆钟向折返

OT箭头：三尖瓣峡部激动对冲，在CS口部上方有局部最早点突破，考虑外膜插入

右房激动标测：外膜插入电位

外膜插入点试消融：消融过程中房扑周长变异性大

CS口补充消融后周长稳定，TCL≈320ms

右房再次激动标测:右房激动占满全周长

OT箭头：绕三尖瓣环逆钟向折返在游离壁激动对撞

右房激动标测：可见绕下腔静脉穿过界脊存在顺钟向返

激动传导图

右房电压图

关键峡部电位呈长程碎裂

TCSE消融：房扑周长延长至340ms再无变化，考虑折返环发生变化

三尖瓣峡部拖带:PPI-TCL≈20ms，在折返环

三尖瓣峡部电压图可见低电压区存在

ICE实时监测三尖瓣峡部消融：可见poch存在

三尖瓣峡部消融：房扑终止

起搏验证，三峡线双向阻滞：

起搏ABL，SA间期=206ms

起搏CS90，SA间期=201ms

• 窦律下激动标测：底部线阻滞，二尖瓣峡部未阻滞

• ABL放置在心耳侧起搏，CS12早，也证实消融线未阻滞

在二尖瓣环靠心室侧补充消融后起搏验证二峡线双向阻滞

起搏CS12，SA间期=164ms

起搏ABL,CS近端早，SA间期=167ms

肺静脉验证全部隔离

窦律下基质标测：左房基质正常

术后心包无积液

术后1月、3月、4月随访

LA:38mm

LVEF:58%

患者术后胸闷、心悸症状完全消失，心功能改善

术后6月随访 ECG

术后6月随访心脏彩超及Hoter

1、精准标测是前提：OT箭头直接反映局部传导方向，精准破解双折返环及心外膜插入这一复杂机制，为消融“导航”。

2、彻底毁损是保证：无水乙醇化学消融心外膜面，与心内膜射频形成“内外夹击”，确保消融线透壁持久。

3、内外联合是趋势：精准的机制标测（如OT箭头）+ 彻底的毁损工具（如无水乙醇），是应对复杂心律失常的核心策略。