• 主诉：心悸3年，再发伴乏力2周

• 动态心电图：心房颤动伴长R-R间期

• 现病史：患者3年前因心悸于外院心电图示房颤，长期服用"琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQD”治疗;2年前外院冠脉CTA示LAD 近中段50-60%狭窄，长期规律口服“地高辛0.125mgQD、利伐沙班10mgQD、瑞舒伐他汀钙片10mgQN;”治疗。近2周于活动时出现心悸，伴乏力。休息后可缓解，无气促、呼吸困难，无胸痛、无肩背部放射痛、无恶心、呕吐，无头晕黑朦，无咳嗽咳痰，无呕血黑便等不适，现患者为求进一步诊治，门诊拟‘1动脉硬化(冠脉);2心律失常(房颤);"收治入院。病程中，思者神志洁，精神可，食纳一般，睡眠可，小便正常，稍有腹泻，近期体重无明显变化。

• 既往史：既往高血压病史5年，平素服用“缬沙坦氨氯地平1#QD”;既往血糖偏高，现口服中药(具体不详)

心脏彩超

LA 43 mm；EF 66% ；左房偏大；三尖瓣中度反流；主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全。

腔内心电图：房颤节律

基于左房CT重建及基质标测结果设计PVI+后壁BOX消融线

是否与前壁基质相关？

• 常规消融后电复律，行左房基质标测

• 标测至左心耳基底部碰发房颤，CS激动顺序逐步规律

• 稳定后为CS 1,2 领先，TCL=330ms

• 拟左房激动标测

AFL激动标测结果：330ms

• 左房激动标测：1.围绕前低电压区域微折返；2。围绕二尖瓣环折返？

AFL激动标测结果：330m

激动标测+OT箭头

• 左房前壁色带窄拥挤、提示传导减慢

• 激动解读：左房前壁低电压区折返+二尖瓣环顺钟向折返

• OT 箭头证实：左房前壁激动连续

• OT 箭头提示：二尖瓣环间隔侧出现波阵面对撞

Propagation+全彩传导

AFL标测结果：330ms

电压图

• 左房前壁大片低电压区

电压叠加峰值频率

• 电压图叠加峰值频率，600Hz逐步递减至480Hz

• 关键峡部电位形态： 低电压、长时程碎裂、高峰值频率

左房前壁消融

• 消融导管移动至关键峡部

• 消融10s，心动过速终止！

• 从缓慢传导区消融至二尖瓣环

左房前壁消融线设计

• 消融策略：缓慢传导区-二尖瓣环、缓慢传导区-右上肺静脉及主动脉压迹低电压处

第二种心动过速：450ms

滴加异丙肾上腺素后诱发出第二种心动过速，CS7-8近端领先，周长450ms

激动标测结果：450ms

• 激动提示：1、前壁疤痕折返 2、前壁线没有拉断未完全阻滞

• 二尖瓣峡部色带缺失，无围绕二尖瓣峡部折返心动过速。

• 间隔侧白色最早激动，色带呈扩布状，疑似局灶

间隔侧房速？

• 调整Color Bar以凸显最早激动区域，观察OT向量箭头及电位

• OT向量箭头提示右下肺前庭箭头扩散，局部为长时程碎裂电位

• 尝试消融无效

左房标测图

• 间隔侧最早点附近碎裂电位均质化消融，心动过速未终止

• 重新行左房激动标测

顶部激动图+Propagation

• OT箭头+Propagation提示Bachmann束+右房间隔传导

• 顶部可能为Bachmann束插入点，为左房激动传出点

靶点位置确认

• 箭头提示插入点位置，电压图叠加峰值频率，600Hz逐步递减至480Hz

• 关键峡部电位形态： 低电压、长时程碎裂、高峰值频率

靶点位置消融

• 前壁关键靶点位置消融，24s 心动过速终止

• 缓慢传导区消融至左房前壁线

左房消融靶点

前壁线起搏验证

• HD Grid置于LAA内起搏，前壁线间隔侧ABL记录电位，SA=262ms

• 前壁线阻滞

LAA电位检查

• 术前LAA电位未延迟

• 术后恢复窦性心律，LAA电位略微延迟，考虑长期抗凝治疗。