病史
程X，男，53岁
间断心慌气短4年余
4年前（2022.9）因心慌气短于外院就诊心电图提示“心房颤动”，于我院行“房颤射频消融”治疗，术后复查房颤未再发作；
3年前（2023.9）上述症状再次发作，心电图提示“心房扑动”，再次行射频消融治疗
2周前上述症状再发，门诊心电图提示 “心房扑动” ，为进一步诊治入我科
既往史：14年前因“二尖瓣脱垂”行二尖瓣生物瓣置换术
入院心电图
异位心律，心房扑动
既往手术报告
初次手术（2022.9）
基质标测：左房后壁大面积低电压区
手术策略：PVI+Box
再次手术（2022.9）
标测：三尖瓣环峡部逆钟向折返房扑
手术策略：CTI
超声心动
左房前后径：48mm
左室舒末/收末前后径：33/21mm
EF：67%
二尖瓣生物瓣置换术后、生物瓣功能正常
左室顺应功能降低
冠脉+肺静脉CTA
房颤评分
CHA2DS2-VASc-60 评分 1 分
HASBLED评分 0 分
2026.4行射频消融手术
入室心电图：房扑状态 CS9-0A波提前 周长 280MS
行右房激动标测时，周长变为270MS
右房激动标测：周长为272MS的房扑
间隔激动早，箭头显示由间隔向四周扩布
右房传导图
穿间隔标测左房
穿间隔操作时，房扑周长变为250ms，CS5-6，CS7-8A波领先（200走纸）
左房激动标测（周长250MS）
可见间隔侧存在阻滞线，应为左房外科切口
左房传导图（周长250MS）
传导如下：
术中-确认折返环
存在两折返环，分别是右肺前壁小折返和绕顶部折返
术中-拖带确认折返环
右侧前壁拖带显示，靠近间隔切口处在折返环上
右上肺前壁靠近阻滞线拖带不在折返环：PPI-TCL=57ms
右上肺前壁低位拖带，在折返环上
PPI-TCL=27ms
右侧前壁两肺间拖带，PPI-TCL≈ -20ms，此处在折返环的关键峡部
左房后壁拖带显示，左房后下壁未拖带成功
拖带成功,PPI-TCL≈ -25ms
基质标测
右肺静脉前壁、后壁电位恢复，左肺静脉前壁电位恢复
BOX顶部线部分恢复
低电压区为<0.1mv
低电压区为<0.04mv
消融策略-针对传导恢复区域进行PVI+BOX补充消融
消融指数（LSI）：
前壁-4.5
后壁-4.0
肺静脉验证：双肺静脉隔离
验证BOX隔离
消融过程中，房扑周长及CS上A波顺序并未发生明显变化
左房消融前后CS A波对比
房扑周长为250ms，CS5-6，CS7-8A波领先（200走纸）
左房消融前
左房消融后
左房重新标测（周长250MS）
可见间隔侧激动最早
传导如下
退回右房标测（周长250MS）
可见游离壁处存在阻滞线，绕该阻滞线折返
传导如下
结合电压判断，右房外科切口为沿界脊右房后壁纵向切口？
右房标测
电压图叠加峰值频率，高频低电压处与折返关键峡部吻合，电位如图，时程可达77ms
拖带验证
附近继续消融，周长不再改变，拖带确认关键峡部在靠下部位
右房心耳根部拖带成功,PPI-TCL≈ 0ms
拖带成功,PPI-TCL≈ -20ms
右房消融
关键峡部消融，周长延长至270ms
向下消融，房扑终止
术中-消融
继续向下消融，拉至下腔静脉无电位处
验证CTI
验证既往三峡线，双向阻滞
验证
术后给予异丙肾2ml，并进行心房Burst刺激，无房扑，房速发生
术后-小结
⑴在该病例中，左房消融完成后，房扑周长及冠状窦A波顺序看似变化不大，但房扑激动顺序已经发生改变，此时应再次标测确定房扑折返环及消融策略；
⑵兴趣部位进行拖带可辅助判断折返环；在关键峡部拖带，PPI与TCL差值可能为负；
⑶叠加图可显示高频低电压区域，可能为缓慢传导区；
