病例介绍
患者概况：男性，71岁；主诉：心悸1天。
现病史：患者 1 天前无明显诱因心悸伴胸闷，呈持续性，无明显胸痛，休息后症状仍不能彻底缓解，我院急诊查心电图示：宽 QRS 心动过速，予胺碘酮复律，我科遂拟以 “QRS 心动过速” 收住我科。
既往因心绞痛、心脏瓣膜病行CABG、二尖瓣成形术及房颤消融术。
入院体格检查：T 36.4℃, P 155 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 107/84mmHg, 身高 167cm, 体重 70.00kg。神清，精神略差，推入病区，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率 155 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
初步临床判断
1.宽 QRS 心动过速
2.心功能 2 级（NYHA 分级）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.冠状动脉搭桥术后
5.心脏瓣膜病
6.心房颤动术后
辅助检查：心电图
窦性心律时
宽 QRS 心动过速发作时
辅助检查：影像学
治疗过程-手术
入路：经股静脉分别送入ViewFlex超声导管、CS电极、四极导管，行电生理检查
电生理检查：心室S1S1 280ms可稳定诱发周长为377ms的宽QRS心动过速，室房分离，血流动力学稳定。经发作图、既往病史及影像判断为左心室室速。
标测：右侧股动脉送入HD Grid标测导管至左室，窦律下标测电压和晚电位
室速下行激动标测
拖带标测
电压图叠加峰值频率图，cutoff值设置到220Hz。
消融：35W，43℃放电；反复诱发均未再诱发出室速，手术成功。
发作图
心室S1S1 280ms刺激极易诱发II，III，AVF负向室速，结合既往病史和超声结果，考虑左室器质性室速。
主动脉逆行跨瓣标测
HD Grid标测导管闭合柔软的网状结构设计可适应全心腔标测，经主动脉逆行跨瓣将HD Grid导管送至左室。
窦律下激动标测--晚电位（Late Potential, LP）
在窦律下，采用OTNF（全极标测近场标注）功能行激动标测，可见晚电位集中在标测图上左室后壁间隔侧紫色区域。
窦律下电压标测--晚电位（Late Potential, LP）
在窦律下，采用OTNF功能行激动标测，切换到电压图，可见晚电位所在区域呈现低电压区。
窦律下电压-峰值频率叠加图
在窦律下，将电压图叠加频率图，电压阈值为0.5mV-1.5mV，cutoff值设置到220Hz，可见左室后壁室壁瘤处彩色高亮显示，为高频低电压区域。
室速发作下激动标测--等时图
诱发室速后，采用OTNF功能行激动标测，可见孤立的舒张期电位集中在标测图上左室后壁间隔侧，电位长（153ms）而碎裂，接近心动周期（382ms）一半左右。打开OT向量，能够清晰地看到传导的阻滞线位置--图中棕色点。激动绕着阻滞线传导，共同通路呈现疤痕区域。
室速激动图+OT向量
感兴趣区电位
室速发作下激动标测--等时传导图
诱发室速后，采用OTNF功能行激动标测，选择传导图和全彩图，能够清楚地看到激动绕着棕色阻滞线传导。
室速下电压-峰值频率叠加图
在室速下，将激动标测图切换到电压叠加频率图，电压范围为0.5mV-1.5mV，cutoff值设置到220Hz，同样可见左室后壁室壁瘤处彩色高亮显示，为高频低电压区域。
室速下拖带确认关键峡部
关键峡部位点1
在室速发作状态下用TCSE消融导管沿着室壁瘤低电压区行340ms拖带标测，通过拖带的不同反应可以判断起搏点在外环、内环、关键峡部还是旁观，并标记处疑似关键峡部的位点。可以看到拖带标测与此前电压和峰值频率叠加图的位置一致性非常高。
关键峡部位点2
在室速发作状态下用TCSE消融导管沿着室壁瘤低电压区行340ms拖带标测，通过拖带的不同反应可以判断起搏点在外环、内环、关键峡部还是旁观，并标记处疑似关键峡部的位点。
关键峡部位点3
在室速发作状态下用TCSE消融导管沿着室壁瘤低电压区行340ms拖带标测，通过拖带的不同反应可以判断起搏点在外环、内环、关键峡部还是旁观，并标记处疑似关键峡部的位点。
内环
在室速发作状态下用TCSE消融导管沿着室壁瘤低电压区行340ms拖带标测，通过拖带的不同反应可以判断起搏点在外环、内环、关键峡部还是旁观，并标记处疑似关键峡部的位点。
旁观
在室速发作状态下用TCSE消融导管沿着室壁瘤低电压区行340ms拖带标测，通过拖带的不同反应可以判断起搏点在外环、内环、关键峡部还是旁观，并标记处疑似关键峡部的位点。
消融策略
目标
阻断折返回路，优先处理峡部。
消除LAVA，或进行瘢痕均质化。
能量参数
心内膜：35-50 W，压力≥10 g。
心外膜：温度限制35°C，功率30-40 W。
策略
线性消融：连接出口至固定解剖屏障。
减速区（DZ）靶向消融：ILAM显示的减速区。
终点：
- VT非诱发性（传统）。
- LAVA消除。
- DZ消失或减少。
注意事项
消融可能增加瘢痕，导致新的缓慢传导。
外膜通路需注意膈神经和冠脉保护。
消融关键峡部
RF1
综合拖带标测和叠加图结果，确认关键峡部位置，在室速发作状态下用TCSE消融导管行35W，43℃放电消融。第一处靶点放电19s室速未终止。
RF2--消融终止图
紧挨着第一处靶点沿着叠加图高亮区域往下一个大头处继续放电8s室速终止。
均质化消融+验证
第一次消融终止后，心室280ms刺激能偶尔诱发室速但不维持，继续在关键峡部区域行小范围片状消融，静滴异丙肾上腺素并观察半小时反复诱发均未再诱发出室速，示手术成功。
关键峡部均质化巩固消融
静滴异丙肾上腺素并反复刺激，未能诱发室速
消融终止Flash
第二次放电消融8s，室速终止
思考之：标测方法
室速最新文献速览
峰值频率阈值 >220 Hz可准确识别碎裂电位区域并准确预测 ILAM的减速区
25例患者由经验丰富的高手术量术者完成的室速手术中，峰值频率>220Hz 可提示需要消融的局部异常心室活动、晚电位及延迟区域靶点。
实现成功消融靶点的快速定位，将对患者安全性、手术效率、手术可行性及医保支付产生深远影响。
A：电压图显示范围为 0.5–1.5 mV,前外侧瘢痕较大。
B：左心室 (LV) 起搏期间的等时晚激动图，显示前外侧 LV 壁上存在宽阔的减速区。
C：峰值频率叠加在电压图上，截止频率 >220 Hz。
D：室速期间的激动图。注意定义的减速区、室速峡部部位和峰值频率区（红色圆圈）均在同一区域。
doi: 10.1016/j.hrthm.2023.10.014. Epub 2023 Oct 16. PMID: 37852563.
峰值频率叠加基质标测可识别室速折返回路的关键组成部分
30 例室速研究发现：
基于基质的峰值频率标测，通过设定≥200Hz的最佳频率阈值来凸显相关低电压区，可实现对室速峡部关键组成的有效识别。
低电压叠加峰值频率标测图在窦性心律下比在心室起搏下更准确的识别出室速峡部。
室速的峰值频率标测中，长期使用胺碘酮可能使关键峡部的峰值频率更低。
doi: 10.1093/europace/euae303. PMID: 39343730; PMCID: PMC11481296.
思考之“室速消融范围”
结果显示，当基质消融联合VT激动标测下的峡部消融时，患者36个月无ICD恰当放电的生存率更高，为94.5%，而仅行基质消融组为80.6%
思考之“折返环路确认”
犬类心肌梗死模型研究，通过同时记录心内膜、心外膜和心肌壁内的电活动，首次系统性地证实了跨壁传导通路的存在
室速折返的二维模式定义为在心内膜或外膜标测到完整的折返环，另一侧则为局灶突破的激动模式。三维折返定义为在内膜和/或外膜存在不完整的折返模式，激动缺失的区域则代表该区域从表面不能标测到的深部激动（位于心肌内）。如果内外膜均能标测到完整折返环，则定义为透壁性折返。出口常为透壁性且远离关键峡部。
思考之“室速消融时机”
2026年发表的综述系统梳理了不同消融时机的证据，提出了将临床决策锚定于“首次ICD证实的快速性心律失常事件”的框架。
主要推荐指南
诊断评估：建议使用心脏磁共振成像 (CMR) 并进行晚期钆增强扫描来评估心肌结构和疤痕组织。
治疗策略：对于血液动力学稳定的持续性单形性室速患者，导管消融术已成为重要的治疗选择，尤其是在结构性心脏病患者中。
急性处理：即使患者血液动力学稳定，也建议及时终止持续性单形性室速，因为病情可能迅速恶化。对于病因不明的室速，推荐静脉注射普鲁卡因胺优于胺碘酮，除非患者有严重心力衰竭等禁忌症。
电风暴管理：指南详细介绍了电风暴的处理算法，建议将轻度至中度镇静作为一线治疗，以减轻心理压力和降低交感神经过度兴奋。
《2022 ESC 心室性心律失常和预防心源性猝死管理指南》
思考之“CMR的优势”
术前：精准定位致心律失常基质
术中：实时指导与“零射线”消融的可能
术后：评估消融效果与预测复发
思考之“适合消融的患者”
2026年发表于《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》的研究对比了70岁以上ICM和NICM患者（共122例），发现在中位约2年的随访中，两组无室速复发和心血管死亡率无显著差异（1年无室速生存率：ICM 74.9% 对比 NICM 64.6%）
doi: 10.1007/s10840-026-02316-8
思考之“室速治疗的新技术”
脉冲消融
立体定向心律失常放射消融 (STAR)
RDN
心脏交感神经去神经术
总结
器质性室性心动过速，机制复杂，常需要多种标测方法定位关键峡部
高密度标测导管的应用利于发现器质性室速的机制，显示LAVA电位、呈现关键峡部
HD Grid全集标测算法，还原真实电位和准确激动时间，杜绝双极盲区，OT矢量箭头不依赖于LAT，精准呈现心肌的传导方向，峰值频率叠加基质标测可快速识别室速折返回路的关键峡部，在复杂室性心动过速中给临床提供更精准的指导。