作者：陈鸿武（中国安徽省立医院）

　　　余江涛（德国H-G-W医院）

        在冠心病介入治疗过程中，经常会遇见曾行外科搭桥的患者。随着时间延长，不少静脉桥血管（SVG）都会出现退行性狭窄甚至闭塞；与自身冠脉的动脉粥样硬化相比，SVG斑块更加弥漫松软，且大多富含血栓及脂肪，介入治疗过程中特别容易发生碎屑脱落，导致慢血流甚至无复流的发生。

        已经公认，血栓保护装置在SVG介入过程中发挥重要的作用，在SVG介入治疗过程中，一般推荐常规使用血栓保护装置，确保手术的成功，避免并发症。刚来德国余江涛教授的导管室第二天，就有幸遇见一例SVG介入治疗。下面就其使用血栓保护装置之一的滤网保护装置（SpiderRX，ev3）作一介绍。

        患者，男，73岁，1999年CAG示三支严重病变行CABG术。近期活动后胸闷气促加重2月入院，既往有高血压病、糖尿病史。复查造影见LM（-）；mLAD-CTO，SVG-LAD通畅；LCX-OM-CTO，SVG-OM通畅，但SVG近段有85%高度狭窄（图2）；mRCA-CTO，SVG-RCA吻合口闭塞。心室造影见下壁运动减弱，考虑mRCA闭塞时间长达18年且闭塞端很长，边有分支（图1），SVG-OM是罪犯血管，决定当即处理回旋支的静脉桥血管。  

图1：RCA中段发出右室支后CTO且闭塞段长

图2：LCX-SVG近段85%狭窄

        首先来介绍一下SpiderRX的构件：伞、导丝、导管（图3）。

图3：SpiderRX系统包括伞、190cm导丝、两端内径不同的微导管

        伞：一般选择比所用支架大一个型号，如支架为3.5mm，则选择4.0mm的尺寸；本身配置的导丝长190cm，粗细与普通冠脉导丝相同（0.014“）；配置的微导管具有3个孔，其两端内径不同，细的一端（0.040“）为绿色，伞从此端出去后自动打开，起到网捕血栓或者斑块异物的作用。粗的一端（0.054“）为蓝色，反向送入指引导管后进行伞的回收（见下图4）。

图4：体外演示伞的回收过程

        具体操作步骤如下：1.在体外，在SpiderRX微导管内先回撤SpiderRX伞及导丝至第一孔外的透明区（从该透明区可以清晰看见远端伞被压缩和隐藏），然后将SpiderRX微导管在第一孔处折弯60-90°，有利于冠脉导丝穿出(monorail），防止损伤SpiderRX伞；2.沿冠脉导丝送SpiderRX系统经过冠脉开口，送SpiderRX微导管至病变远端（图5）；

图5：沿冠脉导丝送SpiderRX微导管至靶病变远端（箭头所指为SpiderRX

微导管的末端），此时SpiderRX伞及导丝仍在SpiderRX微导管内第一孔后面

3.回撤冠脉导丝（图6）；

图6：SpiderRX微导管送至靶病变远端后，必须回撤冠脉导丝，

保证SpiderRX导丝及伞进入

4.在SpiderRX微导管内直接送出SpiderRX伞及连接的导丝，尽量至靶血管远端（图7）；

图7：透视下沿SpiderRX微导管送出SpiderRX伞及导丝（箭头所示），

伞自动打开，此时不可回撤伞

5.回撤SpiderRX微导管至体外（图8），并肝素水冲洗，留备用；

图8：SpiderRX伞定位后，SpiderRX微导管沿SpiderRX导丝从第二孔处，回撤出体外

6.沿SpiderRX导丝送支架定位并完成支架的植入（图9），（余教授温馨提示：SVG病变比较松散,容易移位,支架选择要偏长）。

图9：支架定位后尽量一次释放成功，避免多次后扩张引起过多碎屑脱落

（箭头所示伞在病变远端）

7.沿SpiderRX导丝穿SpiderRX微导管第3孔（反向），送微导管粗的一端（蓝色）至支架远端，并回撤SpiderRX伞及导丝入SpiderRX微导管内，最终SpiderRX系统一起撤出体外。此处应注意，务必将SpiderRX微导管先送至支架外，否则回撤SpiderRX伞时可能损伤支架和远端伞。

8.最后造影，见SVG狭窄消失，血流TIMI3级，效果满意（图10，11）。

图10：原LCX-SVG近段狭窄消失

图11：手术成功，LCX远端血流TIMI3级，远端血管没有慢血流或无血流的情况发生

        由于大隐静脉桥血管的寿命有限，SVG的介入治疗会越来越多，SpiderRX血栓保护装置有效防止了PCI术中慢血流或无复流的发生，是SVG介入治疗的有力武器！值得我们所有心脏介入医生学习与掌握。