对于伴有严重三尖瓣反流（TR）和右心解剖结构异常的患者，永久性心脏起搏存在显著挑战。三尖瓣反流和心房扩张常使起搏电极的的最佳植入位置难以确定，从而影响起搏效果和稳定性。当患者未来可能需要接受三尖瓣修复或置换时，经静脉电极导线的存在会进一步增加手术复杂性，可能导致导线被束缚，从而增加导线断裂、移位以及未来拔除困难的风险。
近年来，无导线起搏器植入已逐渐成为这类患者的一个有前景的替代选择，其并发症发生率低于传统经静脉起搏。然而，在因房室瓣反流导致严重心房扩大的患者中，无导线起搏器的植入操作仍具挑战，需要特殊的手术规划。《JACC: Case Reports》发表的一篇病例报告“Transjugular Leadless Pacing in Massive Biatrial Dilation：A Straight Path to the Heart”，详细阐述一例经颈静脉途径植入无导线起搏器治疗巨大双心房扩张合并严重三尖瓣反流患者的临床策略、技术要点，以期为临床医师在类似复杂病例的决策中提供参考。
无导线起搏疗法经颈内静脉植入专项培训落地中南大学湘雅二医院
病例介绍
初诊情况
患者为75岁男性，因心功能不全入院，该患者因肝酶升高由全科医生转诊前来。
患者既往心脏病史复杂：
2014年曾接受二尖瓣瓣环成形术、二尖瓣叶重建术，同时行左心耳结扎、左心房减容成形术和心房消融术。
此外，患者有永久性心房颤动、心源性肝硬化，并曾于1972年接受外科房间隔缺损修补术。
患者还有冠心病史，曾接受三支冠状动脉旁路移植术（左乳内动脉至前降支、静脉桥至第一对角支、右乳内动脉至右冠状动脉），同时存在向心性左心室肥厚和高血压。
入院时，患者主诉呼吸困难、外周水肿和运动耐量下降，且近一年体重下降20公斤，伴有肌肉减少症。
急诊检查发现胸腔积液、心功能失代偿迹象，同时存在血容量不足。
实验室检查提示胆红素升高、急性肾损伤（估算肾小球滤过率35 mL/min/1.73 m²），以及全血细胞减少。
胸片显示心影增大和胸腔积液（图1）。
患者被收入院进一步评估。
入院后超声心动图检查显示：
双心房显著扩大：左心房容积为2,755 mL，右心房容积为557 mL（图2）。
显著扩大的左心房对右心房和右心室产生明显压迫，进一步扭曲了右心结构。
二尖瓣修复术后存在严重的瓣周漏和跨瓣膜反流（图3），并伴有重度继发性三尖瓣反流（图4）。
左心室收缩功能保留，但右心室明显扩张。
心电图及动态心电图监测显示心房颤动伴缓慢传导，无显著长间歇（图5）。
为进一步评估患者的运动耐量下降，进行了运动负荷试验，结果提示变时功能不全。因此，根据欧洲心脏病学会指南，该患者有症状性心动过缓和变时功能不全，伴反复心功能不全，具有永久性起搏的I类B级指征。
由于双心房显著扩大和复发的可能性高，未考虑节律控制策略。
起搏决策
鉴于患者复杂解剖结构和合并症，传统起搏器植入面临挑战。多学科团队评估后认为，常规经静脉电极植入在显著扩大的心房中技术难度大，且可能进一步加重三尖瓣反流，并对未来可能的瓣膜修复或置换术造成不利影响。因此，选择无导线起搏器作为起搏方案。
同时，患者合并糖尿病和多种合并症导致感染风险升高，并因全血细胞减少而有出血风险，无导线起搏器可完全置于心腔内，可降低感染和出血并发症。这一决策符合欧洲心律协会科学声明以及欧美指南的建议，即对于严重三尖瓣反流患者，应尽可能避免经静脉电极导线。
在血管入路方面，尽管股静脉途径是无导线起搏器输送的标准入路，但本病例选择了右颈内静脉途径。理由在于：患者存在极度扩大的心房，股静脉途径导管控制困难，而经颈静脉途径可提供更好的导管操控性，便于将起搏器定位在右心室间隔部，避免心尖部植入，因为在右心室扩张的情况下心尖部植入的穿孔风险更高。
手术过程
术前停用口服抗凝药24小时，在丙泊酚深度镇静下进行。
穿刺右颈内静脉后，通过逐级扩张，置入27F鞘管，鞘管头端置于右心房。
无导线起搏器通过鞘管推进至右心室。由于右心房和右心室明显扩张，起搏器定位颇具难度，经过多次重新定位，最终在右心室心尖间隔部获得了满意的位置。
通过X线透视下看到输送导管的特征性“火烈鸟颈”（flamingo neck）弯曲形态，确认导管头端与室间隔接触，同时通过注射对比剂进一步确认间隔位置（图6）。
随后将起搏器部植入在右心室肌小梁区域，进行牵拉试验验证固定牢靠（图7）。测试电学参数满意。
之后撤除鞘管，穿刺点采用双8字缝合闭合。
术后患者恢复良好，2天后出院。
术后经过与随访
出院后5天，患者因发热再次入院，诊断为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌血症。
感染源被认为是之前外周静脉导管部位的血栓性静脉炎，表现为局部肿胀和红斑。
超声检查证实了左侧头静脉（左上肢）血栓性静脉炎。
给予头孢唑林治疗后，炎症指标迅速下降。经食管超声心动图未见感染性心内膜炎证据。抗生素治疗后患者临床和生化指标均显示感染已清除。
起搏器植入后8周首次随访，起搏参数稳定且在正常范围内。患者自述运动耐量改善，心力衰竭症状稳定，无新发心功能不全迹象。
目前，患者正等待心脏团队决定是否进一步对二尖瓣和三尖瓣反流进行干预。
讨论
本病例展示了在双心房重度扩张且需要三尖瓣干预和永久起搏的患者中，起搏器植入所面临的操作及策略挑战。
然而，在如此复杂的场景下，这是否是最佳方法仍值得思考。采用无导线起搏系统是基于解剖和临床的多方面考虑，且符合当前指南。严重右心扩张、心内解剖扭曲以及未来可能需要三尖瓣干预，要求个体化的方案，以平衡可行性、安全性和长期管理。
随着经导管三尖瓣治疗技术的快速发展，电极导线管理在需要起搏器植入的患者中变得越来越重要。若采用传统右心室电极导线，鉴于右心房和右心室显著扩张，技术操作将极为困难，可能需要特殊导线和输送系统。
本病例中考虑的其他无跨瓣膜导线替代策略，如心外膜起搏或冠状静脉窦起搏，因患者出血风险高（全血细胞减少、口服抗凝药、心源性肝硬化）和感染风险高（糖尿病、多种合并症）而未采用。而术后发生的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌血症与起搏装置无关，这进一步证实了完全心腔内系统在此类患者中的潜在优势，因为任何经静脉有导线起搏系统可能都需要拔除。
关于血管入路，大多数无导线起搏器植入通过股静脉进行，但本病例选择了经颈静脉途径。决定基于以下考虑：实现无导线起搏器的间隔部放置是重要的手术目标，因为心尖部植入在扩张的右心室中穿孔和心包压塞风险较高。
Saleem-Talib等的研究表明，与股静脉途径相比，经颈静脉途径可提高无导线起搏器的间隔部放置率，但直接朝向心尖的轨迹理论上增加了穿孔风险。本病例中，通过X线透视下显示输送导管的“火烈鸟颈”弯曲形态以及对比剂注射确认间隔接触（图8），从而保证了安全植入。尽管患者出血风险高，但未发生主要操作或血管并发症。穿刺点轻微术后出血通过双8字缝合和短暂手工压迫有效控制。
值得注意的是，之前曾有病例报告在类似解剖结构中，于无导线起搏器放置失败后成功植入经静脉电极，这说明当无导线固定不可行时，经静脉途径仍可作为备选策略。本病例证明了即使在极端双心房扩张和严重三尖瓣反流的患者中，经颈静脉无导线起搏器植入也是可行且安全的。
该途径改善了导管控制，便于间隔部定位，并可能减少出血和血管并发症。尽管在扩大的右心腔中操作仍存在技术挑战，但通过周密的手术规划、X线透视验证和对比剂确认，可以确保安全且持久的植入。
本病例进一步支持了不断积累的证据，即经颈静脉无导线起搏是解剖结构复杂且传统系统风险过高的患者的一个有价值的选择。
无导线起搏疗法经颈内静脉植入专项培训落地中南大学湘雅二医院
心经验，有心得
该患者同时存在巨大双心房扩张、严重三尖瓣反流、既往二尖瓣修复术以及多种合并症，传统经静脉起搏风险极高。通过多学科团队协作，权衡利弊后选择了无导线起搏器，并采用右颈内静脉入路，最终成功完成了起搏器植入，且短期随访效果良好。
对于伴有严重三尖瓣反流和心房、心室显著扩大的患者，应优先考虑避免跨瓣膜电极导线的起搏方案，如无导线起搏器，以兼顾未来瓣膜干预的可能性并减少并发症。同时，血管入路的选择应根据患者的具体解剖结构进行个体化，经颈静脉途径在右心房显著扩大时可提供更好的导管控制，有助于实现理想的间隔部起搏，从而降低穿孔风险。
手术中关键步骤的确认，如“火烈鸟颈”征和对比剂注射，对于确保安全至关重要，尤其是在解剖异常的情况下。
该病例也提醒我们，即使采用无导线起搏系统，仍需重视感染预防，但本例菌血症与无导线起搏器无关，显示了无导线起搏系统在感染风险高患者中的潜在优势。该病例严格按照欧美指南关于严重三尖瓣反流患者避免经静脉电极的建议，并结合患者高出血、高感染风险的特点，选择了无导线起搏，体现了循证医学与个体化治疗相结合的原则。
手术中经颈静脉入路的选择、间隔部定位的确认技巧，以及处理巨大心房时的操作耐心，都为临床医生提供了宝贵的实战经验。
该病例详细的过程记录和决策逻辑为临床医生提供了重要参考，特别是在面对类似复杂病例时，如何权衡不同起搏方式和入路，以达到安全性和长期获益的最大化。
本病例同时强调了多学科团队决策在复杂心脏疾病管理中的核心地位，这应是临床实践的关键。随着无导线起搏技术的进一步普及和经颈静脉经验的积累，这类复杂病例有望获得更优化的处理策略，但始终需要以患者个体情况为中心，在指南指导下进行综合决策。