作者：王捷

江苏省人民医院/美国哥伦比亚大学医学中心

导语：

        美敦力在今年8月份欧洲心脏病学年会（ESC 2017)上所发布的SPYRAL OFF-MED 中期研究的结果证明，在不使用抗高血压药物的患者肾动脉消融术(RDN)后3个月可观察到血压有显著性的降低。研究入选80例患者，实验组（n=38）与假手术组（n=42）1:1 随机入组，两组患者均不服用任何降压药物，三个月时的随访数据表明，不管是与基线相比，还是与假手术组相比，实验组患者的24小时动态收缩压平均降低5mmHg，诊室收缩压平均降低10mmHg （p值<0.05），且无不良事件发生。结果发表于Lancet。

        该研究还有几点值得注意：一是Spyral OFF-MED的研究者发现在该研究中24h动态血压与诊室血压的变化具有极高的相关性，因此他们认为在RDN的临床研究中无论是使用24h动态血压还是盲态诊室血压（血压管控者不知患者的组别），在RDN的研究中具有相同的临床意义；二是在假手术组没有观察到强烈的安慰剂作用, 这与先前的诸多研究有所不同，其原因还有待探讨;三是对参研患者的抗高血压药物的服用和依从性进行了严格的管控，运用对患者血、或尿样中抗高血压药物的监测来客观的判断参研/入选患者是否确实停服了抗高血压药物。

        但这一研究也揭示出RDN目前所面临的问题，一是这一研究中RDN术后血压降低的幅度较小，其原因可能是因为研究中有25%的患者是所谓的Non-Responder，这一部分病人的血压在术后不降反升，从而使得平均降压值变得较小；二是在此研究中术者对两侧肾动脉进行了43.8次之多的消融，在肾动脉主干平均消融17.9次。我们认为盲目消融是造成这些情况的关键原因，因此在肾动脉主干和分支都要进行消融，造成了诸多的消融点；无法在手术中确定哪些是肾交感点需要消融，哪些副交感点需要避免，无法在术中即时验证是否有效的损毁了交感神经。如果盲目消融的方法所去除的副交感点大于交感点，而造成副交感优势，就会导致血压升高。

        SPYRAL OFF-MED结果在一定程度上夯实了去肾交感神经降低血压的生物学和生理学基础，部分打消了Simplicity-III有效性的阴性结果所引起的怀疑，将会开启肾动脉消融治疗高血压新起点，引发这一领域新的研发热潮。

        我们正在13家医院开展的SMART(Sympathetic Mapping/Ablation Renal nerves Trial)研究(n=220)，由霍勇教授，孙宁玲教授牵头。这一研究使用具有坚实专利保护的肾动脉标测消融系统(“信迈医疗器械有限公司”，美国心血管研究技术2012最佳发明创新奖，CFDA创新医疗器械)， 可标测肾交感神经位点，选择性的去除肾交感神经，在术中判定是否有效的损毁了肾交感神经。研究重新界定了受试人群，即服用两种或两种以上抗高血压药物血压仍未控制的患者。研究终点比较在6个月时血压达标率(诊室血压<140mmHg)、真手术组和假手术组之间抗高血压药物的差异；对参研/入选患者的尿样进行监测以管控其服药依从性。 我们希望这一研究的结果将能够为高血压患者控制其血压提供一种全新的、不受患者服药依从性影响的治疗方式。