慢性完全闭塞（CTO）病变，尤其是位于冠脉开口附近且合并严重钙化的CTO，因其近端纤维帽不明确、血管走形难以判断以及钙化导致的器械通过困难，一直是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的巨大挑战。传统的逆向技术虽然能够通过导丝实现病变跨越，但后续的微导管和球囊常常无法通过致密的钙化节段，导致手术失败。近年来，一些创新的技术被提出，其中利用导丝本身在钙化病变中制造微小裂缝，从而为更大直径的器械开辟通道，成为一种极具潜力的策略。
《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》报道了一例利用逆向交叉技术促进旋磨的病例“Retrograde Crossing Facilitating Rotational Atherectomy for Recanalization of Uncrossable Near Aorto-Ostial Chronic Total Occlusion”，详细描述了如何通过双向导丝诱导的微裂缝直接送入旋磨导丝，最终成功完成再通。本文向各位同道介绍这一技术的原理、操作要点及临床意义，以期为处理类似复杂病变提供参考。
病例资料
患者信息
患者为64岁女性，患有尿毒症，因劳力性胸闷就诊。心电图显示前壁和下壁导联对称性T波倒置。
冠脉造影发现右冠状动脉（RCA）接近开口处存在CTO，同时前降支（LAD）中段有支架内再狭窄。
首先对LAD病变使用药物球囊进行PCI，但患者此后在血液透析过程中仍感胸部不适，因此决定对RCA的CTO进行再通治疗。
首次手术尝试
首次RCA CTO再通手术采取了逆向策略。
左冠脉使用7F EBU 3.5指引导管，右冠脉使用7F短头AL1指引导管。
对侧冠脉造影显示，LAD间隔支提供侧支循环至RCA远端、后降支和后侧支的分叉处（图1A、B）。
图1 逆向穿通与RG3导丝体外化。
(A、B)造影显示右冠脉开口处CTO，前降支发出的室间隔侧支为右冠脉远端供血。(C、D) 使用硬导丝交替进行逆向和正向穿刺，使逆向导丝成功进入正向引导导管；但逆向微导管和最小型号的正向球囊均未能穿过病变处。(E、F) 逆向RG3导丝成功穿过CTO段，并被正向引导导管内的圈套导管捕获。(G、H) 尽管通过体外化的RG3导丝重新置入正向引导导管并增强了支撑力，最小型号的球囊仍无法通过闭塞段。
术中，将一根逆向SUOH 03导丝在Corsair Pro微导管支撑下，经间隔支顺利送至CTO远端纤维帽。
随后采用导丝升级技术，分别使用正向Gaia Next 1导丝和逆向Gaia Next 1、2、4导丝反复穿刺。
最终，一根Conquest Pro 12 Sharpened Tip（CP12ST）导丝成功逆向穿过CTO病变，并进入正向指引导管内（图1C）。
然而，当尝试将逆向微导管或1.0×5mm的球囊通过病变时，均因严重钙化而无法通过（图1D）。
随后，尝试将逆向0.010 in RG3导丝直接通过CTO内的微裂缝区域，该导丝竟成功穿过，并被正向指引导管内的圈套器在主动脉弓附近捕获，从而实现体外化（图1E、F）。
体外化后，使用Tornus微导管和1.0×5mm球囊，仍无法正向通过病变（图1G、H）。
此时，已经过4小时的介入操作，因术者和患者均感疲劳，决定终止手术，留待下次处理。
第二次手术
首次手术失败后，经过2周，计划以旋磨为主要手段进行第二次尝试。
本次手术更换了指引导管，采用7F JR5指引导管代替之前的短头AL1，目的是获得更好的同轴性以支持后续操作。
首先，将一根导丝送入窦房结动脉。然后，使用一枚2.0×15mm的球囊，将其部分置于窦房结动脉开口附近、部分置于指引导管内，进行锚定。
0.014 in XTA导丝顺利进入先前由正向、逆向导丝制造出的微裂缝区域（图2A-D）。
图2 通过微裂缝正向置入旋磨导丝。
(A) 在右冠脉口附近的窦房结动脉内、且部分位于指引导管内的位置，对2.0×15mm球囊进行部分扩张，以固定正向微导管。(B-D) 在右前斜位和左前斜位下均能清晰显示窦房结动脉，而对侧造影则勾勒出右冠脉中段。(E-G) 对侧造影证实，正向Conquest Pro 12导丝成功穿过CTO病变，但微导管无法通过该部位。
正向导丝升级过程中，一根Conquest Pro 12（CP12）导丝借助先前存在的微裂缝成功穿过CTO，进入后降支，对侧造影证实其位于真腔（图2E、F）。但Caravel微导管仍无法通过该病变（图2G）。
于是，术者决定直接送入一根正向RotaWire Extra Support旋磨导丝，该导丝同样通过微裂缝区域顺利到达RCA远端。
随后，使用1.5mm的旋磨头进行旋磨，转速范围在170,000至148,000 rpm之间，共进行7次旋磨（图3A-C）。
血管内超声（IVUS）证实近端纤维帽处存在钙化灶断裂。
图3 旋磨术与右冠脉CTO再通。
(A-C) 正向旋磨导丝成功穿过CTO病变，为后续旋磨术创造了条件。IVUS证实CTO近端纤维帽处存在钙化灶断裂。(D-F) 球囊扩张术及支架植入术后，CTO病变成功再通。箭头E标注了CTO近端纤维帽的分层结构，箭头F则指向窦房结分支所在平面。
旋磨后，进行球囊预扩张，并借助6F Guidezilla II延长导管增强支撑，成功植入一枚3.5×48mm的药物支架，从RCA近端覆盖至远端，之后使用一枚4.0×15mm的高压球囊进行后扩张。
最终造影显示CTO成功再通（图3D-F）。
讨论
接近开口处CTO的再通面临诸多挑战。由于其近端纤维帽位置不明确，血管走形难以判断，且往往合并严重钙化，使得逆向策略几乎成为必须。
系统的不稳定性常常导致无法准确放置球囊于近端纤维帽或闭塞段内，从而限制了反向CART和ADR等技术的应用。此外，逆向导丝在假腔中穿刺有造成医源性主动脉-冠脉夹层的风险。
因此，交替使用正、逆向高穿刺力导丝进行穿刺，实现斑块内汇合，是一种更切实、可控的方法。
与常规CTO病例中逆向导丝主要用于确认远端真腔不同，在接近开口处CTO中，逆向导丝在病变穿透中的主动作用显著增强。由正、逆向导丝共同制造的微裂缝，为后续使用更小外径的导丝直接通过提供了条件。
直接通过微裂缝的导丝包括逆向0.010 in RG3导丝和正向0.009 in RotaWire Floppy/Extra Support导丝。在第一种场景中，逆向RG3导丝通过微裂缝后，可实现体外化，从而提供强力支撑，使后续器械更容易通过。在另一种场景中，正向RotaWire导丝则可通过旋磨进行斑块修饰，从而允许后续的血管内成像导管、球囊以及其他病变预处理技术（如切割球囊、高压球囊、血管内碎石术等）顺利通过（图4、图5）。
图4 主动脉口附近重度钙化CTO开通的流程图。
主动脉口CTO再通术面临复杂解剖结构和重度钙化的挑战，斑块外策略往往难以实施。导丝诱导微裂缝技术提供了可行解决方案。该方法包括在圈套器辅助支撑下逆向RG3导丝外置，以及正向旋磨导丝递送，侧支球囊锚定通常能为其提供辅助。
图5 导丝诱导微裂缝技术辅助旋磨术用于接近开口处CTO开通。
(A) 一例接近开口处右冠脉CTO病例，正向和逆向0.014英寸导丝（黑色）均造成多处微裂缝。(B) 逆向导丝成功穿过严重钙化的CTO，但逆向微导管无法通过。(C) RG3导丝（白色）通过先前形成的微裂缝实现直接穿出，然而即便是最小的球囊也无法正向推进。(D) 在侧支和导引导管内的正向微导管处进行球囊锚定后，顺向导丝通过预先形成的微裂缝成功穿过CTO。(E) 与(F) 一根旋磨导丝（蓝色）沿预先形成的微裂缝穿过CTO，为后续的旋磨术创造了条件。
在本病例中，直接送入RotaWire Extra Support导丝是成功的关键。该技术避免了传统方法中需要先将微导管或球囊通过病变的步骤，而是直接利用旋磨导丝通过。
激光消蚀虽然无需更换导丝，但其在许多中心的可用性有限。Carlino技术虽然被提出用于促进导丝和微导管通过，但成功率较低且并发症较多。
锚定球囊技术用于侧支开口附近的指引导管锚定，在本病例中发挥了重要作用，它增强了正向指引导管的稳定性，使直接导丝送入成为可能。
圈套技术在逆向CTO PCI中常用于捕获逆向RG3导丝，使其进入正向指引导管。但该技术也存在一些挑战，例如在指引导管内释放被圈套的导丝以及将弯曲的导丝从逆向微导管中撤出，这些操作可能带来潜在风险。
心经验，有心得
导丝诱导微裂缝技术充分利用了导丝本身在钙化斑块中留下的微小缝隙，将这些缝隙作为后续器械通过的天然通道，避免了强行通过钙化节段可能带来的并发症。
尤其值得一提的是，本病例中正、反向导丝协同制造微裂缝，然后直接送入旋磨导丝，既利用了旋磨修饰斑块的能力，又绕过了微导管无法通过的困境，可谓一举两得。
在正向指引导管不稳定时，利用侧支球囊锚定，不仅稳定了指引导管，还为微导管提供了额外支撑，使得导丝能更精准地进入微裂缝区域。锚定+微裂缝的组合策略，为解决接近开口处CTO的难题提供了新的思路。
此外，作者提出的流程图提供了一个系统化的处理框架，从影像学评估到各种技术尝试，再到最终的任务导向的直接导丝策略，逻辑清晰，可操作性强。对于临床医生应对类似复杂病变具有重要的指导意义。
该病例报告还展示了面对失败时积极调整策略的精神。首次手术历时4小时，虽通过双向导丝制造了微裂缝并成功体外化，但器械仍无法通过；第二次手术利用这些微裂缝，直接送入旋磨导丝，最终成功。
这提示我们，在复杂CTO介入中，有时需要分步进行，每一次操作都可能为后续成功奠定基础。
该病例报告为临床医生提供了宝贵的经验，微裂缝技术可能是处理钙化CTO的有效辅助手段。我们期待未来更多临床实践能进一步验证其价值。