中国·南宁

2017-11-18

编者按：

        2017年11月18日，中国-东盟冠心病介入高峰论坛暨第十四届广西冠心病介入论坛在南宁隆重开幕。论坛举办期间大咖云集，现场学术氛围浓厚。美国麻萨诸塞州医学中心心血管中心首席主任，美国心脏病学会资深专家会员（FACC)Aaron Kugelmass博士带来了精彩演讲。

Aaron Kugelmass博士精彩授课

        Aaron Kugelmass博士首先向我们介绍了一个左冠状动脉前降支和右冠状动脉同时闭塞的急性ST段抬高型心梗的病例，这是一例典型的冠心病多支血管病变合并STEMI的病例，在经过PCI治疗成功开通作为罪犯梗死相关血管（IRA）的前降支后，面对同样严重闭塞的右冠，我们应该作何选择？面对冠心病多支血管病变合并STEMI患者，我们通常要面临以下几个问题：能否仅开通罪犯血管？若选择完全血运重建，是即刻进行还是延迟手术？是否有必要在FFR的指导下进行完全血运重建？若患者合并有心源性休克呢？　　

        在STEMI患者中，仅有48%为单一血管病变，而其余占比超过一半的都为多支血管病变，而多支血管病变中，2支血管病变占61%，3支病变占39%。已有相关研究显示，合并多支血管病变的STEMI患者30天内死亡率明显高于单一血管病变的STEMI患者，并且对非IRA血管行延迟PCI与仅针对罪犯血管进行治疗相比可显著改善患者长期预后，降低院内、院外死亡风险。那么对于非IRA血管的血运重建治疗是即刻进行还是分期手术呢？2013年的美国STEMI指南认为若患者血流动力学稳定、EKG和造影已明确罪犯IRA且无持续性出血，则不建议在IRA直接PCI时对非IRA进行治疗，对于非IRA可在出院前或出院后进行分期PCI。

        自2013年以来，关于STEMI患者的非IRA究竟应该如何处理的问题已发表了5项随机对照研究。

        较早期的PRAMI研究将入选患者随机分为仅罪犯病变先用重建组和即刻完全血运重建组，结果发现即刻完全血运重建似乎可一定程度上降低主要终点事件发生率，效果优于仅IRA PCI组。而后的CvLPRIT研究也得出了同样的结论。基于这两项研究的结果，2015年的美国心梗指南更改了其对于STEMI患者的非IRA的处理建议的推荐，将其从III类推荐变为IIb类的推荐。

        近年来有数项研究都提示血管功能性评价手段可在PCI治疗决策的制定中起重要作用，在FFR的指导下进行完全血运重建是否能给患者带来更多获益？DANAMI-3 PRIMULTI试验和Compare-Acute试验就针对此问题进行了研究，结果发现在FFR指导下进行完全血运重建的患者的预后要明显优于仅罪犯病变血运重建的患者。

        近日公布于2017TCT会议上的最新研究CULPRIT-SHOCK纳入的伴有休克的多支病变冠心病患者，随机分为延期分次手术组和即刻仅罪犯病变手术组（可能后期延迟手术），经过30天的随访后，结果发现，不论在全因死亡还是在肾功能损伤方面，即刻手术组的发生率均低于分次手术组。

        总的来说，目前仅罪犯血管PCI仍然是基本原则，稳定患者行完全血运重建可减少不良事件的发生，这类患者即刻完全血运重建似乎是安全的，但对于伴心源性休克的患者，即刻完全血运重建是有害无利的，并且推荐在FFR的指导下进行完全血运重建，更为安全有效。

霍勇教授点评：

        尽管2015年美国指南改变了对非IRA治疗的推荐等级，但目前仍然首选仅罪犯血管的治疗。并且临床医生要根据患者的具体的临床特征来制定治疗方案，包括通过FFR对患者的病变血管进行评估等等。对于心源性休克的患者来说，完全血运重建是较为危险的，未来还需要更多的相关研究来指导治疗。