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复杂、高危有血运重建指征（Complex high-risk and indicated patient, CHIP）的患者在复杂PCI手术容易发生血流动力学不稳定，往往需要预防性使用经皮心室辅助装置（percutaneous Ventricular Assist Device, pVAD）以降低手术风险。
在严重射血分数降低（LVEF≤35%）、冠脉病变复杂（无保护左主干、仅存单支或严重三支病变）且需要进行复杂PCI手术患者中，静脉-动脉体外膜肺氧合器（VA-ECMO）常作为PCI术中重要的循环支持手段。微轴流泵（micro-Axial Flow Pump, mAFP）是一款左心室-主动脉型轴流式pVAD，可以将左心室内的血液主动泵入主动脉内，从而达到主动左心减压以及辅助循环的作用，其支持流量最高可达3.5L/min，代表产品为Impella设备。
在临床实践当中，VA-ECMO的使用会增加左心后负荷、操作管理较为复杂，往往需要调配大量医疗资源；而mAFP具有侵入性更小、置入管理更为简单的特点，但可供最大流量不及VA-ECMO。那么对于严重射血分数降低合并复杂冠脉病变的患者，mAFP能否替代VA-ECMO用于复杂高危PCI术中的循环支持？针对这一问题至今仍缺乏高质量研究证据报道。
针对于上述困惑，复旦大学附属中山医院葛均波团队及中国人民解放军总医院第一医学中心陈韵岱团队牵头开展了一项覆盖全国19家中心的大规模前瞻性、随机对照研究PERSIST-III，该研究结果近日发表于国际心血管领域顶尖医学期刊《European Heart Journal》（影响因子45.3分）。该研究比较了国产新型mAFP SynFlow 3.0与VA-ECMO在高危PCI手术中预防性使用的疗效，是mAFP与VA-ECMO头对头比较随机对照研究在国际上的首次报道，也是国产mAFP相关研究首次在学术顶刊上发表。
01
方法
总体设计：本研究采用前瞻性、多中心、开放、非劣效随机对照设计，采用中心分层区组随机化，按照1:1随机分配患者接受SynFlow 3.0或VA-ECMO在非急诊高危PCI术中进行预防性循环辅助支持。
纳入人群：冠状动脉病变复杂合并严重左室射血分数（LVEF≤35%）降低，需要进行冠脉血运重建且存在外科手术高风险或拒绝外科手术的患者。冠脉解剖入选标准包括无保护左主干病变、仅存单支（闭塞血管直径≥2.5mm）以及严重三支病变（狭窄≥70%）。关键排除标准包括24小时内的STEMI或心脏骤停，心原性休克或急性失代偿心衰，以及存在严重右心衰或严重三尖瓣反流。
使用器械：mAFP使用国产SynFlow 3.0介入式左心室辅助设备，是一款由丰凯利医疗自主研发、全球唯一电机分离设计的介入式左心室辅助装置，将原本设计在导管远端的核心部件微型电机“移植”至体外连接部件，避免了电机运转带来的血液温升效应及电磁干扰、提升了导管输送性、使电机成为可重复利用的部件从而降低了患者的医疗支出。其最大介入尺寸为14Fr，最高支持流量可达3.5L/min，支持时间最长不超过6小时。SynFlow 3.0还集成了Clinfusion洁净灌注功能，通过增设一条灌注液排出通道，将传动系统工作中产生的微颗粒物全部排出体外，避免了微循环栓塞的风险。
评价指标：主要终点为术后30天主要不良事件（MAE）发生率，MAE定义为全因死亡、心肌梗死、卒中或TIA、再次血运重建、严重出血（MCS-ARC 3-5型出血）、急性肾损伤、心肺复苏/电复律、心脏手术、肢体缺血以及严重器械相关并发症。次要终点包括90天MAE发生率、主要心脑血管不良事件（MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、卒中/TIA以及再次血运重建）发生率等。安全性终点包括不良事件以及严重不良事件发生率。
随访时间：随访至术后90天。
02
结果
222例患者纳入最终分析，平均年龄64岁，68.9%患者心功能NYHA分级为III/IV级，LVEF中位值为32%，术前SYNTAX评分中位值为39分。在mITT人群（即FAS）中SynFlow 3.0 组主要终点30天MAE发生率为7.3%（8/109），VA-ECMO组为11.5%（13/113），两组率差95%置信区间上限均低于预设非劣效界值，研究非劣效假设成立。
次要终点方面，SynFlow 3.0组90天内MAE发生率为10.3%，MACCE发生率为4.7%；VA-ECMO组90天内MAE发生率为15.2%，MACCE发生率10.7%，两组比较均无统计学差异。Kaplan-Meier曲线分析显示SynFlow 3.0 组患者在数值上经历更少的MAE或MACCE事件。
在安全终点方面，SynFlow 3.0组具有更低的器械相关不良事件发生率（3.7% vs 11.5%，P=0.041），以及更低的贫血发生率（9.2% vs 20.4%，P=0.023）。SynFlow 3.0组未观察到任何溶血、主动脉损伤或心室穿孔事件。在其他指标方面，SynFlow 3.0组具有更低的术中输血发生率（2.8% vs 13.3%，P=0.004）、更短的术后住院时间（平均4.1天 vs 5.2天，P=0.047）以及更低的住院费用（排除pVAD相关费用，P=0.027）。
03
讨论
本研究结果显示国产mAFP在高危PCI中预防性应用疗效在30天MAE发生率上非劣于VA-ECMO，同时观察到mAFP组具有更低的输血发生率、更少的器械相关不良事件以及贫血发生、更短的住院时间以及更低的住院费用。这些结果提示mAFP组疗效与VA-ECMO相当，同时在手术效率、安全性及医疗资源利用方面展现出一定优势。
本研究纳入了LVEF≤35%且合并复杂冠脉解剖（包括无保护左主干、仅存单支和严重三支病变）的患者，其中严重三支病变（狭窄≥70%）患者比例超过90%。这些患者手术风险极高，可能面临术中血流动力学崩溃风险以及不良的临床预后，因此需要pVAD进行预防性血流动力学支持以降低风险。在现有的pVAD当中，IABP流量支持较为有限（仅0.5~1L/min），而VA-ECMO和mAFP均是合适的选择。由于缺乏高质量比较证据，两种pVAD如何选择尚不清晰，而本研究首次解答了这一问题。
相比的PROTECT II研究（2012年发表的Impella 2.5与IABP的随机对照研究），本研究mAFP组仅观察到较低MAE事件发生率，特别是心肌梗死事件（0.9% vs 10.2%）。考虑可能与PCI技术及围术期管理进步、以及两组研究基线差异有关。
近期CHIP-BCIS3研究并未证明在严重射血分数降低（LVEF≤35%）且需要进行复杂PCI患者人群中mAFP相比标准治疗并未能带来明显获益。但该研究仅46%患者心功能NYHA分级为III/IV级，低于既往其他高危PCI研究（如BCIS-1、PROTECT II），后者报道超过65%为III/IV级。而且该研究标准治疗组仅6%患者需要补救性使用pVAD支持，低于BCI-1研究中的报道结果（12%）。这些可能提示CHIP-BCIS3纳入了不是真正需要血流动力学支持的高危PCI人群。而本研究中，超过68%患者为心功能III/IV级，且纳入了无保护左主干、仅存单支和严重三支病变患者，PCI术中血流动力学紊乱风险更高。
04
局限性
研究人群仅限于中国人群，男性居多，mAFP组仅使用了单一产品，未纳入心原性休克和右心衰人群，这些因素限制研究结论扩展到所有高危PCI人群。
本研究为非盲设计，不能完全排除操作者偏倚。
本研究随访时间较短，未能评价两组患者长期结局。
05
结论
mAFP在高危PCI中的预防性应用在术后30天主要不良事件发生率上非劣于VA-ECMO。mAFP的使用与更短的住院时长以及更少的器械相关不良事件发生有关。