每一位介入心脏病医生都可能遇到冠状动脉穿孔。尤其是Ellis III型穿孔，因血液迅速外渗至心包，可导致心包填塞和血流动力学崩溃，是经皮冠状动脉介入治疗PCI）中最凶险的并发症之一。当穿孔发生在左主干远端时，情况更为棘手，左主干分叉支配着前降支和回旋支所供应的大面积心肌，任何处理不当都可能引发灾难性后果。覆膜支架是封堵穿孔的有效工具，但在左主干分叉部位释放覆膜支架，可能会闭塞重要分支，使本已不稳定的血流状况雪上加霜。如何在封堵左主干穿孔的同时，保留前降支或回旋支的血流，是介入医生面临的重大挑战。
近期，一篇发表于《Interventional Cardiology》的病例报告“Successful Management of a Distal Left Main Perforation Using the Jailed-balloon Technique and Covered Stent Fenestration”，详细描述了一例成功的左主干远端穿孔补救过程，以期为临床工作提供参考。
病例简介
患者情况
患者为76岁男性，因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并血流动力学不稳定入院。
心电图提示右束支传导阻滞与左前分支传导阻滞，下壁导联、I导联、aVL导联、V2–V6导联出现ST段压低2–3mm，aVR和V1导联ST段抬高。
肌钙蛋白升高至1822ng/L。
入院时血压仅72/45mmHg，需要使用升压药物支持。
患者既往有高血压、高脂血症和吸烟史，曾因前降支（LAD）和回旋支（LCX）病变接受过支架植入治疗。
急诊冠脉造影显示左主干（LM）分叉处重度狭窄，且右冠状动脉（RCA）开口次全闭塞，LAD向RCA提供侧支血供（图1）。
图1：造影图像
A–B：初始冠状动脉造影图像。左主干远端严重狭窄及右冠状动脉开口次全闭塞（白色箭头）。C：对回旋支支架进行挤压后行对吻球囊扩张。D–E：对吻扩张后左主干穿孔伴造影剂外渗（白色箭头）。
由于患者处于心源性休克状态，术前未进行血管内超声（IVUS）检查。
手术过程
手术采用7F桡动脉鞘和7F EBU 4.0指引导管。先用3.0mm球囊依次扩张LM两分支，升压药物剂量有所减少但未能停用，患者症状改善。
随后启动DK Crush双支架术式，首先从LM向LCX植入3.5×15mm药物支架（DES），再以3.5mm球囊挤压该支架，重新送入导丝后，使用两个3.5×15mm球囊进行对吻扩张。
然而，就在对吻扩张后，患者突发剧烈胸痛，造影证实发生Ellis III型冠状动脉穿孔，可见大量造影剂外溢（图1，视频1和2）。
左主干穿孔
术者立即尝试找出穿孔点，分别以3.5mm球囊扩张LAD和LCX，但造影剂渗漏并未停止，提示穿孔位于LM远端，靠近分叉。
由于血压难以维持，无法在LM内进行长时间球囊压迫。
在紧急完成DK Crush术式（于LAD植入3.5×22mm DES）后，迅速进行心包穿刺，引流约700ml血液，心包填塞得到缓解，但患者仍依赖升压药物，且造影显示穿孔持续存在。
此时，覆膜支架植入成为封堵LM穿孔的唯一有效手段。
惊险的覆膜支架植入
术者决定从LM向LAD植入一枚4×15mm覆膜支架。
为保护LCX，预先在LCX放置一根2×20mm球囊（未充盈），作为拘禁球囊（Jailed balloon）备用（图2）。
该球囊不充盈，目的是在覆膜支架释放后，仍能保持LCX通畅，以便后续开窗后恢复血流。
图2： 拘禁球囊与覆膜支架开窗技术示意图
A：在拘禁的分支血管内放置未充盈的球囊的同时，植入覆膜支架。B：使用双腔微导管和Astato 40导丝进行覆膜支架开窗。C：移除拘禁球囊，随后通过覆膜支架进行对吻扩张。D：首次使用4.5 mm球囊进行近端优化技术（POT），仍有残余外渗。E：使用5 mm球囊进行近端优化技术，几乎完全封堵渗漏。
覆膜支架成功释放后，LCX开口被完全封闭，血流中断。
必须尽快恢复LCX供血，因此需要对覆膜支架开窗。术者使用了双腔微导管和一根高穿透力导丝Astato 40。
高穿透力导丝可对覆膜支架进行开窗，但也可能造成血管穿孔，增加血管进一步穿孔的风险。此外，LCX前向血流不佳，也无法确认导丝位置。轻柔的导丝操作和触觉反馈是判断导丝位于管腔内的初始指标。
意外但幸运的是，导丝成功穿透了未扩张的拘禁球囊，这一意外却提供了一个宝贵的确认方式：通过连接拘禁球囊的压力泵回抽，见到血液被抽出，从而证实导丝已经成功进入LCX血管真腔。
随后，移除双腔微导管，经由Corsair Pro微导管将Astato 40导丝交换为更柔软的SION blue导丝，并顺利移除拘禁球囊。至此，LCX通道得以恢复，血流得以重建。
接下来，进行覆膜支架内的对吻扩张：使用3×15mm球囊扩张LCX开口，3.5×15mm球囊扩张LAD，以开放覆膜支架的侧孔并优化支架形态。随后实施近端优化技术（POT）。初次使用4.5×8mm非顺应性球囊进行POT后，造影显示渗漏仍然存在。
腔内影像上场
IVUS提示LM内的覆膜支架存在明显的贴壁不良，这很可能就是渗漏持续的原因。
术者改用5.0mm球囊再次进行POT，残余渗漏显著减少，但并未完全消失（视频3）。IVUS复查显示支架贴壁情况显著改善，最小支架面积达到16.86mm²，被认为可以接受（图3）。
图3：球囊封堵与覆膜支架开窗技术的血管造影图像
A：在已放置但未充盈的拘禁球囊上方释放覆膜支架。B：使用双腔微导管和Astato 40导丝进行覆膜支架开窗。C：覆膜支架优化。在LM使用4.5 mm球囊进行POT后，穿孔和造影剂外渗仍然存在。D：LM-IVUS显示，尽管使用4.5 mm球囊进行了POT，但贴壁不良现象仍然存在。E：在LM使用5 mm球囊进一步进行POT后，外渗显著减少，但未完全封堵。F：LM使用5 mm球囊进行POT后的IVUS图像。G：2天后复查造影显示出血已停止。
术者曾考虑是否再植入一层DES以维持覆膜支架的扩张，但考虑到增加多层支架可能升高支架内血栓和再狭窄的风险，且当前支架内面积已达标，因此决定密切观察。
术后3小时，再无心包引流，提示出血已经停止。患者共输注4单位浓缩红细胞，升压药物逐渐减停，病情趋于稳定。
术后及随访
第二天复查冠脉造影显示LM支架通畅，未见造影剂渗漏，遂拔除心包引流管。
因发生三度房室传导阻滞，于第二天植入临时起搏器，第四天植入永久起搏器。出院前心脏超声检查显示左心室射血分数轻度降低，伴有前外侧壁及下壁运动异常。
患者在第九天顺利出院，病情稳定。
讨论
覆膜支架植入后，即使有拘禁球囊保护，仍可能因侧支血流受阻而诱发缺血，进一步恶化已不稳定的血流动力学。因此，在覆膜支架植入之前进行心包穿刺引流，解除心包填塞，可以为后续操作争取宝贵的稳定窗口。
尽管鱼精蛋白可逆转肝素抗凝，但可能诱发心包内血液凝固，形成血凝块，反而阻碍心包引流，必要时需紧急开胸手术，因此使用时需谨慎。
本病例虽然由于心源性休克，未能在术前和术中早期使用IVUS，但术后IVUS成功识别了支架贴壁不良，指导了更大尺寸的POT，最终帮助止血。
根据最新的ESC慢性冠脉综合征指南和欧洲分叉俱乐部（EBC）共识，LM-PCI推荐常规使用腔内影像指导（I类推荐）。如果术前能够进行IVUS，可能有助于准确测量血管直径、评估病变性质，从而选择更合适的支架尺寸，甚至可能避免采用双支架术式，从根本上预防穿孔的发生。当IVUS不可用时，Finet公式（DLM=0.678×(DLAD+DLCX)）可作为分叉开口尺寸的计算参考。
本病例采用了双腔微导管联合高穿透力导丝的方法。双腔微导管可以更好地控制导丝方向，降低导丝走在覆膜支架外的风险。高穿透力导丝能够有效穿透覆膜支架的聚氨酯膜。
拘禁球囊技术在本例中发挥了多重作用：它保持了LCX的通道，避免了一旦开窗困难时侧支的长时间闭塞；导丝穿透拘禁球囊后通过回血确认真腔，为术者提供了关键的安全信号；在开窗完成前，拘禁球囊不充盈，避免了支架的变形或卡压。
作者还指出，在覆膜支架开窗之前不进行POT，可以避免拘禁球囊被紧密夹在支架与血管壁之间而难以移除，也降低了侧支完全闭塞的风险。开窗后，先将导丝降级为更柔软的SION blue，再安全移除拘禁球囊，最后进行对吻扩张和POT，这样既能开放侧支，又能优化支架贴壁，最大程度地封堵穿孔。
患者因心源性休克、严重LM狭窄及RCA次全闭塞，术者选择了双支架（DK Crush）策略。但对于大多数非复杂LM分叉病变，provisional单支架策略是更安全、更简单的首选。如果在本例中，于患者血流动力学相对稳定的窗口期（球囊预扩张后、支架植入前）进行IVUS检查，或许可以更准确地评估LCX病变程度，从而选择单支架加必要时对吻扩张的方式，可能避免穿孔的发生。
因此，合理使用腔内影像、避免不必要的双支架策略，是预防LM穿孔的重要措施。
通过这一病例，作者总结出覆膜支架开窗联合拘禁球囊技术是治疗远端LM穿孔、同时保留侧支灌注的一种安全可行的挽救策略。该技术成功的关键在于：早期识别穿孔并积极进行血流动力学支持（包括心包穿刺）；使用双腔微导管和高穿透力导丝进行精准开窗；利用拘禁球囊保持侧支通路；以及在IVUS指导下进行充分的支架优化。
心经验，有心得
如果条件允许，在复杂LM分叉介入中，应尽可能使用IVUS或OCT进行术前评估。这不仅可以准确测量血管尺寸，避免支架尺寸不当，还能帮助术者决定是否采用更为简单的provisional单支架策略，从而降低穿孔风险。
本例中，如果能在患者血流动力学相对稳定的短暂窗口期进行IVUS检查，或许能够避免双支架和随之而来的穿孔。
拘禁球囊联合开窗技术是一种非常实用的挽救技术。利用拘禁球囊保持侧支通路，再通过双腔微导管和高穿透力导丝进行开窗，既保证了侧支血流，又避免了开窗过程中导丝误入血管外膜。
导丝穿透拘禁球囊并通过压力泵吸引回血确认真腔，这一细节尤其令人印象深刻，它为术者提供了一个极有价值的反馈信号，确保了操作的安全性。
IVUS在术后优化中不可或缺。本病例中，正是IVUS发现支架贴壁不良，才促使术者使用了更大尺寸的球囊进行POT，最终显著减少了造影剂渗漏。如果没有IVUS，可能无法准确判断渗漏的原因，导致持续出血，甚至需要紧急外科手术。
这再次印证了腔内影像在复杂PCI中的关键作用。
该病例也提醒我们，在面对危重患者时，要时刻保持警惕，准备好应对并发症的预案。LM穿孔虽然罕见，但一旦发生，需要迅速启动包括心包穿刺、覆膜支架、开窗技术在内的综合处理流程。
希望通过该病例的分享，能够帮助更多的介入医生熟悉这一技术，提升处理此类并发症的能力，让更多的患者能够得到及时有效的救治。
希望我们一辈子都不碰到LM穿孔！！！
