拆解穿刺位点选择、房间隔穿刺导丝突破、穿刺点扩张与通路重建策略
术者思考：赣南医科大学第一附属医院心血管内科电生理团队通过3例特殊病例验证同一判断：封堵器术后房间隔穿刺的终点并非“导丝进入左房”，而是以合适的入路、稳定的轨道和可控的器械交换，建立安全稳定的左房通路。
术者：田克钧医师｜指导：王小萍教授｜赣南医科大学第一附属医院心血管内科
术者视角：把一次高难穿刺拆成四个可控决策
田克钧医师认为，这类病例最常见的认识偏差，是只关注“能否穿过封堵器”。封堵器改变了房间隔的可见形态、可穿刺范围和器械通过特性，任何一步处理不当，都可能使已完成的穿刺无法使用，甚至增加并发症风险。以下经验来自赣医大一附院电生理团队既往3例采用SAFE²术式（使用 AccuSafe房间隔穿刺导丝+可控弯鞘Navigo）完成房间隔缺损封堵术后的房间隔穿刺病例。
提示：2026年一项28例观察性研究指出，直接穿封堵器前应确认器械已充分内皮化并固定稳定；作者建议至少等待6个月，最好1年。由于尚无统一时间阈值，仍需个体化评估。[1]
临床能力的体现：面对穿刺位点选择、低风险鞘管通道建立和经封堵盘穿刺通路重建等难点，赣医大一附院电生理团队并未将3例手术简单归为“成功穿刺”，而是区分原生间隔与封堵器穿刺、是否需要球囊及是否重新穿刺等情形。分层处理问题，使SAFE²从穿刺工具转化为可随解剖变化灵活调用的解决方案。
难点一：有残余间隔，但这个“窗口”真的能用吗？
封堵器旁仍有房间隔间隙，并不代表该间隙为理想穿刺点。术者需判断其与主动脉、心房顶部、后壁及肺静脉的空间关系，并预判鞘管进入左房后的操控范围。文献多选择后下方原生间隔，过前或过上的入路可能增加主动脉、传导系统或心房顶部相关风险，并影响消融导管轨迹。[1]
SAFE²在这一场景中的作用：先调整位点与朝向，再完成穿刺
Navigo 8.5F可控弯鞘：通过控弯、回撤和旋转调整扩张器的高度与朝向，使扩张器稳定贴靠目标区域，而不是沿封堵器边缘被动滑移。
AccuSafe房间隔穿刺导丝：在确认同轴顶靠后完成穿刺；进入左房后，远端柔性段可安全送入左侧肺静脉，帮助将“穿刺动作”快速转换为“安全导丝轨道”。
组合价值：以同一解决方案连续完成穿刺点选择、轴向支撑和鞘管通过，避免只关注针尖突破而忽略入路方向。
病例亮点｜先尊重解剖，再选择器械路径
患者术前影像显示封堵器上缘仍有可利用的房间隔间隙，但穿刺方向易指向心房顶部。王小萍教授指导田克钧医师结合术前及术中影像，按患者解剖选择合适穿刺位点，优先利用自身间隔组织，并借助可控弯鞘调整高度和方向，使扩张器稳定贴靠残余间隔。AccuSafe房间隔穿刺导丝突破后，将头端柔性J型弯曲送入左上肺静脉，并将加硬段送入左房，为长鞘提供优于普通导引导丝的入路支撑；随后沿AccuSafe送入8.5F长鞘，建立房缺封堵术后的左房通路。本例未使用球囊，体现了术者根据解剖和产品特性灵活取舍。
术者能力亮点：残余间隔安全可用时，选择更有利于成功率和安全性的路径，并利用SAFE²提高定位与轨道建立的可控性。
封堵器上缘残余间隔的定位与突破
鞘管及扩张器沿导丝加硬段顺畅进入左房
出现以下情况应暂停推送：扩张器无法稳定贴靠；透视/超声提示持续指向心房顶部或主动脉；AccuSafe突破后走向异常；无法确认房间隔穿刺导丝是否位于左房。
难点二：封堵器几乎占满房间隔，如何选择经器械穿刺点？
直接穿封堵器并非“在网盘上找一个能穿过去的位置”。穿刺点应避开中心铆点、金属结构致密区及多层盘面斜向路径，并兼顾后续肺静脉隔离、线性消融和导管操控空间。近期研究认为，封堵器腰部偏离中心铆点、穿越层数较少且网格相对稀疏的区域更易通过。[1] 鉴于AccuSafe房间隔穿刺导丝突破后头端即恢复柔性J型弯曲的产品特征，在确保安全和消融操作空间的前提下，建议仅穿刺单面封堵器。
分别为Amplatzer房间隔封堵器（A）和Figulla Flex II房间隔封堵器（B）的最佳穿刺区域，提示应选择镍钛合金网片较稀疏、穿越层数最少的位点。[1]
经封堵器穿刺的四个操作重点
先借助术前CT/TEE明确封堵器型号、盘面范围及其与主动脉和肺静脉的关系；术中条件允许时使用ICE/TEE实时确认。
微调可控弯鞘高度、弯度和旋转方向，使扩张器尽可能以接近垂直的角度顶靠，避免滑动造成穿刺位点的偏移。
前送房间隔穿刺导丝突破封堵器，密切观察显影段和远端走向；确认AccuSafe进入左房，将远端送入左侧肺静脉，并将加硬段送入左房。
穿刺成功后不要急于撤去房间隔穿刺导丝：先判断扩张器和外鞘能否通过，再决定是否借助球囊预扩穿刺点。
病例亮点｜面对超大封堵器，先预判穿刺后的全流程
患者术前CT显示封堵器几乎覆盖全部房间隔，原生间隔窗口不足。田克钧医师在王小萍教授指导下，在寻找可突破位置的同时，还同步考虑穿刺层数、鞘管进入左房后的方向及后续消融操控。团队通过多角度透视调整Navigo鞘管的高度和角度，选择封堵器偏后、高度居中的区域；AccuSafe房间隔穿刺导丝突破封堵器后送至左侧肺静脉，为球囊扩张和鞘管输送建立连续轨道。
术前CT三维重建显示较大封堵器
增强CT评估封堵器覆盖范围及邻近结构
术者能力亮点：将术前影像、穿刺点和器械通过策略纳入同一张“路线图”，体现了对复杂房间隔穿刺全流程的理解。
难点三：导丝已进入左房，为什么鞘管仍然过不去？
经封堵器穿刺中，“鞘管通过”常被低估。AccuSafe房间隔穿刺导丝可通过封堵器网格，但扩张器和8.5F鞘管需要更大通道；镍钛网盘扩张后回缩，也可能再次卡住外鞘边缘。来自2026年的一项研究显示，直接穿封堵器者80%需要球囊扩张，且导丝进入左房至鞘管进入左房的时间明显长于原生间隔组，提示“鞘管通过”是经封堵器穿刺的真正瓶颈。[1]
SAFE²的关键优势：把房间隔穿刺导丝保留为全流程轨道
AccuSafe房间隔穿刺导丝常用型号的有效长度为180cm，本组病例采用有效长度为230cm的型号，可全程覆盖穿刺、球囊输送和鞘管输送。与穿刺后撤出器械再更换交换导丝相比，保留同一根导丝可减少器械交换和反复寻找肺静脉操作；AccuSafe加硬支撑段进入左房后，可为球囊和Navigo鞘管提供轴向支撑。其价值在于保留已获得的穿刺轨道，而不仅仅是减少器械交换。
病例亮点｜6 mm × 60 mm非顺应性PTA球囊完成预扩
AccuSafe房间隔穿刺导丝远端进入左侧肺静脉、加硬段进入左房后，田克钧医师判断阻力已从“能否突破封堵器”转为“8.5F鞘管能否安全通过”。团队保留AccuSafe轨道，沿AccuSafe送入6 mm × 60 mm非顺应性PTA球囊预扩封堵器穿刺口；撤出球囊后，Navigo沿AccuSafe加硬支撑段进入左房。球囊用于为扩张器和外鞘建立通道，而非“再次穿刺”。
沿AccuSafe房间隔穿刺导丝送入PTA球囊
将球囊送至封堵器后充气至腰部消失
球囊预扩时应把握的原则
球囊扩张仅用于鞘管/扩张器无法顺利通过，且已确认影像与导丝位置的场景；原生间隔可顺利通过时不应机械套用。
球囊规格、压力及是否使用鞘管逐级扩张，应根据封堵器型号、通道阻力和鞘管外径个体化决定；本文6 mm × 60 mm规格球囊仅为病例参数，并非通用处方。
全程关注肺静脉内导丝位置，关注AccuSafe 头端J型是否被牵拉；每次器械交换时均需严格排气。
若球囊腰部不能消失、封堵器形态异常、导丝不稳或外鞘仍明显受阻，应停止推进并重新评估。
难点四：长鞘意外退出左房，怎样避免可能带来风险的盲目操作？
封堵器术后通路易受角度和网盘回缩影响。鞘管一旦退出，不应凭原有手感强行前送。应先判断导丝/导管是否仍在左房/肺静脉：若轨道尚存，在X射线影像或超声工具辅助下稳定导丝/导管并沿原轨道恢复；若轨道完全丢失，则重新确认原穿刺区域、角度和邻近结构，按首次穿刺标准重建通路。
病例亮点｜意外退鞘后的冷静补救，检验术者对轨道的真正理解
该例首次在封堵器中部偏下穿刺，AccuSafe房间隔穿刺导丝进入左上肺静脉后完成球囊预扩与鞘管输送。左房建模结束、撤出标测导管时，长鞘被意外带出左房。田克钧医师未凭手感盲目寻找原穿刺位点，而是借助影像重新定位，调整Navigo顶靠角度，再次使用AccuSafe联合球囊扩张重建左房通路。该病例并非鼓励重复穿刺，而是体现术者对“AccuSafe突破—沿AccuSafe送入PTA球囊—预扩穿刺点—顺利送入鞘管”完整链条的理解，以及对SAFE²术式将医源性损伤降至最小化、连续完成安全房间隔穿刺的认可。
术者能力亮点：复杂病例的价值不仅在于首次成功，还在于意外发生后迅速识别问题、恢复安全边界并重建通路。熟悉SAFE²操作逻辑，使补救有路径可循。
第一次穿刺后AccuSafe进入左房
第二次穿刺后AccuSafe进入左上肺静脉
沿交换导丝送入球囊（第一次穿刺）
沿AccuSafe直接送入球囊（第二次穿刺）
补救原则：房间隔穿刺通路丢失后应借助影像定位并重新穿刺，不可因“曾经成功通过”而盲目寻找、推送。
结语：复杂病例的突破，来自术者判断与适配工具的共同作用
3个病例的解剖条件和术中问题各不相同：直接穿封堵器、利用残余原生间隔，或在长鞘意外退出后重建通路。贯穿始终的，是赣医大一附院电生理团队对解剖边界、器械方向、轨道稳定性和后续治疗需求的整体判断。
在田克钧医师的临床应用中，SAFE²术式的核心价值更为清晰：将Navigo可控弯鞘调整至合适穿刺位点并维持方向，AccuSafe房间隔穿刺导丝完成穿刺后延续为左房内的稳定轨道。两者将“精准确认穿刺位点—AccuSafe突破—沿AccuSafe送入PTA球囊—预扩穿刺点—顺利送入鞘管”串联为连续流程，为不同封堵器解剖提供可调整、可复盘的路径。术者判断使产品优势落实于临床问题，稳定连续的工具组合也增加了复杂病例的处理选择。
临床声明：本文为病例经验与专业教育资料，不替代产品说明书、医院操作规范及术者的个体化临床判断。直接穿封堵器、球囊扩张及复杂房间隔穿刺应由具备相应经验的团队，在充分影像评估和并发症处置条件下实施。
Case1：使用AccuSafe房间隔穿刺导丝完成较大封堵器的经封堵器房间隔穿刺
Case2：同一病例中使用Safe²术式联合球囊扩张导管完成两次经封堵器穿刺的房间隔穿刺
Case3：使用AccuSafe房间隔穿刺导丝穿刺封堵器上方房间隔间隙的房间隔穿刺病例
参考文献：
1. Saito K, et al. Transseptal puncture and catheter ablation of atrial fibrillation in patients with atrial septal occluder devices: procedural techniques and outcomes. Europace. 2026;28(4):euag071.