在经皮冠状动脉介入治疗CI）中，冠状动脉穿孔虽不常见，却是最令人担忧的并发症之一，尤其在处理严重钙化病变时风险显著增加。
发表于《Interventional Cardiology》的病例报告“Conservative Management of Coronary Perforation: Lessons from the Oleander Bloom”详细描述了一例62岁男性患者在PCI中出现冠状动脉穿孔，成功通过保守管理获得良好结局。该病例为临床医生提供了宝贵的实践经验，提示在特定情况下，保守治疗也可能是安全且有效的选择。
病例介绍
患者男性，62岁，因“胸痛1周，伴左臂酸胀不适”就诊。
患者既往有高血压、高胆固醇血症和体重指数（BMI）升高病史。长期服用乐卡地平10mg每日一次控制血压，但未服用他汀类药物。
入院后经胸超声心动图显示左心室功能保留，伴有轻度左心室肥厚。
患者本次胸痛因轻度农活诱发，伴心悸、上腹部疼痛（评分9/10）、呼吸困难和全身乏力，左臂疼痛已持续1周，，患者自认为是近期使用24小时血压袖带所致。
冠状动脉造影显示弥漫性粥样硬化病变，最显著的是左主干（LM）远端分叉前严重狭窄（图1）。此外，前降支（LAD）近段弥漫性中度狭窄，回旋支（LCX）中段中度狭窄，右冠状动脉弥漫性中度狭窄。
值得注意的是，LAD开口和近段存在显著成角，病变还延伸到LCX近段和钝缘支。
图1 右前斜足位冠脉造影影像：可见LM远端重度狭窄病变
第一次PCI过程及穿孔发生
患者接受IVUS引导下的PCI，处理LCX和LM-LAD。
手术经右桡动脉入路，使用7F鞘和JL 3.5指引导管。LAD和LCX分别植入导丝。
术者先处理回旋支，LCX成功植入3.5×30mm药物支架，并用4.0mm非顺应性球囊后扩张，IVUS结果满意。随后开始LM-LAD PCI。
在随后对LM-LAD进行PCI时，由于LAD近端呈迂曲、螺旋状形态，导管推送困难。尽管初始使用3.0×20mm半顺应性球囊进行球囊扩张成功，但随后尝试送入3.0mm非顺应性球囊未能成功，即使将6F延长导管推送至LAD开口，仍无法通过（图2）。
图 2 介入术前IVUS及术中造影图像
A：IVUS影像：12点钟至5点钟方向可见厚层钙化斑块；12点钟至6点钟血管内径＞3mm，提示球囊尺寸匹配，无需采用血管内冲击波碎石、旋磨术修饰钙化斑块。B：造影影像：JL3.5导管搭配延长导管（红色箭头）置于血管成角处（蓝色箭头），便于器械抵达病变；3.0×12mm未充盈半顺应性球囊（黄色箭头）放置于左前降支近段，准备下一步操作。
随后造影显示对比剂外渗（图3），位于LM远端和LAD近段附近。由于广泛钙化，确切穿孔位置难以确定，提示可能是由于预扩张或延长导管推送后，钙化小结或碎片的损伤所致。
图 3 LAD近段穿孔造影：造影剂呈“花团状”外渗，提示血管穿孔
左图：冠脉造影，LAD近段穿孔，造影剂向外弥散形成典型“花团征”；右图：夹竹桃花实拍图
发生穿孔后，操作者无法将球囊送至穿孔区域，但LAD和LCX前向血流均保持通畅，仅出现短暂的下侧壁导联改变并迅速恢复。患者无胸痛，血压保持稳定，
床旁超声确认无心包积液。鉴于患者临床状态稳定且无持续外渗，穿孔很可能为自限性，局部形成血栓，促进自行局部封堵。
保守治疗决策
考虑到患者血流动力学稳定，且担心逆转抗凝可能导致LAD导丝血栓形成，增加手术并发症风险，因此未给予鱼精蛋白逆转。
决定暂缓进一步的支架植入，计划必要时后续考虑经股动脉行旋磨再次PCI。
患者接受保守治疗，在CCU住院观察2周，期间维持双联抗血小板治疗。定期进行床旁超声心动图检查，最初每2小时一次，后续根据情况延长间隔，确认无心包积液或新的血流动力学不稳定。
患者各项生命体征稳定、病变评估达标后，安排二次介入手术。
第二次PCI
2周后，为患者行LM-LAD再次PCI。
选择股动脉入路，使用7F EBU 4指引导管以获得最大稳定性和支撑力，便于器械送入LAD。
IVUS确认LM中段至LAD近段存在偏心结节钙化（图4）。推测前次穿孔的发病机制机制可能与此结节或碎片有关。
图 4 系列IVUS影像：穿孔可疑区域钙化结节、游离钙化碎片
A：穿孔前腔内影像：钙化斑块范围＜180°，对侧血管壁结构完整。B-D：二次手术采集LAD近段斑块序列影像（由远至近扫描），对应穿孔可疑部位。B：7点至11点钟方向钙化斑块，1点至3点钟混合斑块；C：11点至5点钟钙化斑块增厚、范围扩大，2点钟位置可见凸起钙化结节（星号标记）；D：血管腔内漂浮一块断裂钙化碎片，与原斑块完全分离（黄色箭头）。
顺利进行预扩张后，从LAD近段至LM植入4.0×30mm药物支架。支架后使用4.5mm非顺应性球囊扩张，并在LM使用5.0mm非顺应性球囊进行近端优化技术（POT），IVUS和造影结果均满意（图5）。
图 5 介入术后最终造影：支架覆盖LAD近段至LM全程，血管通畅良好
使用8F Angio-Seal血管封堵器股动脉止血。
术后观察6小时无异常，患者带双联抗血小板药物出院。
讨论
冠状动脉穿孔是PCI的罕见但潜在致命并发症，发生率约0.1%至0.6%。在复杂钙化病变中风险更高，因钙化斑块会干扰球囊或支架的推送和扩张，导致微小撕裂或直接血管破裂。
钙化斑块在PCI中需特殊处理，但可能导致血管损伤。本病例中，局限性穿孔很可能源于钙化碎片而非直接撕裂，故形成自限性穿孔，而未导致血流动力学不稳定或心包积液。
冠状动脉穿孔的管理需个体化，需考虑穿孔大小、位置、血流动力学状态及有无心包积液。保守治疗通常适用于穿孔局限、无广泛外渗且患者情况稳定的情况。
在严重钙化结节病例中，血管内碎石术（IVL）可作为改善病变顺应性的辅助手段，其声压波可碎裂浅表和深层钙质，可能减少钙化碎片脱落和血管损伤的风险。但本病例未使用IVL。
相比之下，球囊封堵、覆膜支架植入和手术修补通常用于广泛外渗或明显血流动力学不稳定者。球囊封堵需在穿孔部位或近端充填球囊以控制出血，但需精确评估穿孔大小和位置。覆膜支架提供物理屏障，但通常仅用于严重穿孔且保守措施不足时，且其增加血栓形成风险，需要加强抗血小板治疗，可能带来出血风险。最严重病例需开胸手术修补，但并发症和恢复期更长。
本病例的保守管理决策基于患者稳定血流动力学、穿孔为自限性和无心包积液。本病例强调在处理PCI并发症时需灵活、个体化，尤其对于老年钙化病变患者，穿孔风险更高。随着复杂病变PCI增多，理解何时可安全实施保守管理至关重要。
心经验，有心得
在PCI并发症管理中，保持冷静、客观评估患者状态的极为重要。
该病例的成功关键在于对穿孔性质的准确判断。同时，腔内影像学在评估病变特征、指导治疗决策中发挥了不可替代的作用。
在介入操作中，应时刻保持警惕，因为即使是微小的穿孔也可能带来潜在风险，如同夹竹桃的美丽与毒性并存。正如该病例作者所比喻的，冠状动脉穿孔就像一个纤细却致命的夹竹桃花朵，虽微小却隐藏着危险，需要谨慎对待。
当然，保守管理并非消极等待，而是需要密切监测和适当的药物治疗。
我们在临床工作中要注重个体化决策，权衡风险与获益，避免过度干预，但也绝不能忽视潜在风险。
