冠状动脉开口处的病变，因其解剖位置的特殊性，一直是技术上的难点。当一枚支架被植入这个位置后，如果发生支架内再狭窄，处理起来会非常棘手。更复杂的情况是，如果支架本身还存在向主动脉窦内的突出，后续的介入操作将变得异常困难。常规的再狭窄处理策略，如球囊扩张、药物球囊或再次植入支架，可能因为无法通过突入的支架建立同轴通路而受限。虽然可以通过支架网眼重新送入导丝并挤压支架，但这可能导致远期效果不持久，并存在支架断裂、贴壁不良或再发狭窄的风险。
在极少数案例中，经皮支架取出术提供了一种可行的备选方案。尤其在支架突出严重阻碍了导管操作和后续血运重建时，这种技术显得尤为重要。尽管支架取出术最常见于急性支架脱落或位置不佳的紧急处理，但主动移除一枚已植入多年的冠脉开口支架，此前鲜有报道。《JACC: Case Reports》发表了一篇来自美国的案例报道“Successful Percutaneous Stentectomy a Decade After Coronary Stent Implantation”，详细阐述了一种经皮冠脉支架取出术的步骤、器械、潜在风险及处理策略。
病例简介
1. 患者信息
一位72岁的女性患者，曾有右冠脉开口处支架植入史，因出现药物难以控制的心绞痛而就诊。
冠脉造影显示，她的支架内出现了严重的再狭窄，且该支架向主动脉窦内突出，导致无法实现指引导管与冠脉开口的同轴对位（图1）。
2. 取出策略
面对这一挑战，手术团队没有选择通过支架网眼重新送入导丝，而是决定尝试一种更具挑战性的方案——经皮支架取出术。
第一步：建立通路与抓捕准备。首先，通过右侧股动脉入路，置入8F动脉鞘。将8F的JR4指引导管送入右冠脉窦，并配合6F的延长导管，形成子母结构，以增强同轴支撑力。然后，将20mm的鹅颈抓捕器通过延长导管送入，并小心地将其套环放置在突出于主动脉窦内的旧支架节段周围。
第二步：套取与固定。当抓捕器的套环成功套住支架的突出部分后，将延长导管向前推进，使其覆盖住抓捕器的套环，从而将支架牢牢固定在延长导管的狭窄腔内。这一步的关键在于提供牵引力和稳定性，防止抓捕器从金属支架网梁上滑脱。
第三步：牵引与分离。在持续的透视监视下，施加逐渐增强的牵引力。在牵引过程中，在冠脉开口水平遇到了明显的阻力，这与支架嵌入组织有关。最终使支架在冠脉开口处断裂（图2，视频）。
第四步：整体取出并确认。随后，将指引导管、延长导管、抓捕器以及被捕获的支架节段作为一个整体，从体内撤出。取出后，在体外仔细检查，确认获取了支架的金属网梁节段。
3. 后续处理与结果
支架断裂并取出后，重复造影显示，右冠脉开口通畅（图3）。
IVUS证实，右冠脉开口没有残留的支架，并确认了支架在开口处的断裂位置。
随后，对病变部位进行了预处理，使用了冲击波球囊以优化预处理。
接着，在IVUS的指导下，植入了一枚3.5mm×28mm的药物支架，并进行了充分的支架后扩张。
IVUS显示支架膨胀和贴壁良好。
手术过程没有出现血流动力学不稳定的情况。
术中发生了由导丝引起的、可控的冠脉穿孔，保守治疗，顺利解决。
患者在术后随访中报告心绞痛症状完全消失。
4. 潜在并发症与应对策略
尽管本例取得了成功，但经皮冠脉支架取出术是一项技术要求极高的操作，并伴随着一系列潜在并发症，需要谨慎评估。包括以下风险：
支架拉长但未断裂：如果施加牵引后，支架未能从开口处分离，而是被拉长，则会导致持续的冠脉闭塞，而指引导管仍旧无法顺利到位。补救策略包括：尝试通过支架网眼送入导丝，以便进行后续的支架植入术，或者转诊行外科搭桥手术。
支架脱落栓塞：脱落的支架可能向远处迁移，进入冠脉远端，或通过主动脉进入体循环，如肢体动脉或脑动脉。处理方式取决于栓塞部位：冠脉内的栓塞可尝试经皮抓取；而体循环栓塞则可能需要神经介入或血管外科协助。
冠脉开口损伤：过度的牵引力可能导致冠脉开口处穿孔或主动脉夹层，这两种情况都可能需要紧急外科手术修补。如果能够快速建立导丝通路，植入覆膜支架可能是一种有效的经皮补救措施；但若无法建立导丝通路，则必须立即进行外科干预。
抓捕失败：当支架突出的部分非常小或方向不佳时，抓捕器可能无法成功套住支架。如果抓捕失败，术者可以退而求其次，尝试通过支架网眼送入导丝，然后进行再次支架植入或支架挤压技术。如果这些方法都失败，外科搭桥手术仍是最终选择。
总结
这种策略需要谨慎评估，因为它伴随多种潜在并发症，如支架拉长、栓塞、主动脉损伤、抓捕失败等。术者必须对这些风险有深刻认识，并熟练掌握各种补救策略。
心经验，有心得
读完这篇案例，我最大的感受是两个字：真有胆，老外的医疗环境真好！
面对一个陈旧的、突入主动脉根部的支架，常规思路是通过网眼穿过去，用新支架把它压住。而作者选择“把它取出来”，这需要极大的傻大胆。因为这不是一个简单的拉拉扯扯，涉及对主动脉根部、开口处血管壁的潜在损伤风险，以及对远隔器官栓塞的担忧。
这种“明知山有虎，偏向虎山行”的决策，我着实不敢苟同。
文章列举了各种失败的可能，并给出了相应的应对策略。
在心血管介入这个领域，没有“不可能”，只有“想不到”和“不敢做”。
这份病例，让我大开眼界。