健心知著
2026.08.05
第548期
基于主动脉瓣钙化积分预测TAVI的双峰预后——AMTRAC注册研究分析
刘健、毕鹏飞、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
钙化性重度主动脉瓣狭窄是老年人群高发的瓣膜性心脏病，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）现已成为外科手术高危、禁忌主动脉瓣狭窄患者的首选治疗手段。术前心脏CT测算的主动脉瓣钙化积分（AVCS）是临床TAVI术前核心评估指标，长期以来临床形成固化诊疗思维：主动脉瓣钙化负荷越高，术中瓣周漏、传导阻滞、冠脉闭塞并发症越多，远期死亡、不良心血管事件预后越差，临床直接依靠钙化积分高低制定手术方案、预判远期结局。但真实临床诊疗中出仍现大量矛盾病例，本研究依托欧洲多中心大型瓣膜注册数据库，开展回顾性队列研究，全面解析不同主动脉瓣钙化负荷患者基线特征、术中并发症、远期死亡及术后ACS发生规律，为TAVI术前钙化分型个体化诊疗提供直接临床依据。
文章介绍
本研究为一项多中心注册研究，纳入了AMTRAC数据库重度主动脉瓣狭窄的患者，旨在TAVI手术患者进行三分层分组，对比三组患者基线临床表型、围术期手术并发症、术后3年全因死亡率、院内及远期新发ACS等不良事件，验证主动脉瓣钙化负荷与TAVI远期预后呈现U型双峰死亡特征，建立基于钙化分层的TAVI术前规划、围术期冠脉保护、术后二级预防策略，本研究于2026年3月发表于《Journal of the American Heart Association》。
研究方法
1.研究队列
（1）数据源：欧洲AMTRAC主数据库，纳入2013—2024年欧洲16家中心共计3766例择期行TAVI手术的重度主动脉瓣狭窄患者。
（2）纳入标准：术前完成心脏CTA并完成主动脉瓣Agatston钙化积分定量测算；基线临床资料、手术记录、长期随访资料完整。
（3）排除标准：既往外科主动脉瓣置换手术、生物瓣膜衰败后瓣中瓣TAVI、术前合并急性冠脉综合征/ST段抬高型心肌梗死、单纯二尖瓣介入手术、随访失联病例。
（4）分组（依据AVCS钙化积分划分三组）
①低钙化组：AVCS＜800 Agatston单位（AU）
②中高钙化组：800 AU≤AVCS＜1600 AU
③极高钙化组：AVCS≥1600 AU
2.研究终点：
（1）主要终点：TAVI术后3年全因死亡率；
（2）围术期次要终点（参照VARC-3瓣膜研究通用标准）：中重度瓣周漏、主动脉夹层、术中急性冠脉闭塞、院内急性冠脉综合征（STEMI/NSTEMI）；
（3）远期次要终点：出院后新发ACS、缺血性脑卒中、永久心脏起搏器植入、心力衰竭再入院。
该研究流程图见图一
图一：该研究的流程图
研究结果
1、基线特征
本研究共纳入3766名重度主动脉瓣狭窄患者名，患者被分为低钙化组（665人）、中高钙化组（2328人）、极高钙化组（773人），基线特征如图所示。（表1）
表一：纳入人群的基线特征
2.主要终点
3年累计全因死亡率：低钙化组30.5%、中高钙化组26.5%、极高钙化组31.3%，低钙化组与极高钙化组远期死亡率显著高于中度钙化组（P＜0.05），3年全因死亡呈U型双峰分布。
低钙化组死亡集中在术后1年内，诱因以急性失代偿性心力衰竭、终末期心衰为主；极高钙化组死亡高峰集中在术后1~3年，主要由术中栓塞、冠脉闭塞、反复ACS导致（图二）；
图二：三组人群三年全因死亡率的随访曲线
3.围术期并发症：
中重度瓣周漏发生率：低钙化组0.5%、中高钙化组0.9%、极高钙化组1.9%（P＜0.01），重度钙化造成瓣膜支架贴合不良，反流风险显著上升。*（图三）
永久心脏起搏器植入率：极高钙化组21.2%，明显高于低钙化组14.2%、中高钙化组14.7%，瓣叶基底部重度钙化直接压迫室间隔房室传导束是主要诱因。
术中冠脉闭塞及院内ACS：极高钙化组发生率4.1%，中高钙化组2.4%，低钙化组仅1.4%，瓣膜释放时钙化瓣叶移位直接遮挡冠脉开口，诱发急性冠脉缺血事件，随着钙化负荷越高，急性手术并发症风险线性上升。
图三：三组人群围术期瓣周漏的发病率
4.远期不良事件：
出院后远期ACS 3年累计发生率：极高钙化组7.2%、低钙化组5.8%、中高钙化组3.1%。校正混杂因素后的Cox回归证实，极高主动脉瓣钙化是TAVI术后新发ACS的独立危险因素（HR=1.87，95%CI：1.42–2.46，P＜0.001）。极高钙化患者ACS多为钙化碎屑冠脉栓塞、冠脉开口狭窄进展所致；低钙化患者ACS来源于自身基础冠状动脉粥样硬化持续进展。
缺血性卒中事件：极高钙化组卒中发生率显著高于另外两组，机制为术中钙化斑块脱落造成脑动脉栓塞。
结 论
低主动脉瓣钙化评分（AVCS）以心肌纤维化占主导，临床症状重，尽管手术操作相关并发症更少，但患者全因死亡率死亡率更高。与之相反，极高主动脉瓣钙化评分则与手术操作风险升高、二叶式主动脉瓣比例更高、死亡风险增加相关。上述研究结论对既往单纯依靠钙化程度制定诊疗标准的传统模式提出质疑，同时证实需将纤维化程度评估纳入整体治疗方案制定中。
讨论
该研究依托大样本多中心真实世界队列，首次证实主动脉瓣钙化积分与TAVI远期死亡为U型双峰关系，同时将主动脉瓣极高钙化、极低钙化两个临界值纳入TAVI远期冠脉事件风险评分。本研究尚有一些局限性：该研究仅采用CT钙化积分形态学评估，未联合心脏磁共振评估心肌纤维化程度，无法精准区分低钙化组左心室功能下降是瓣膜长期负荷导致，或是慢性冠脉缺血造成。该研究研究队列以欧洲白人人群为主，不适用于二叶式主动脉瓣高发的东亚人群。未来应针对极高钙化TAVI患者开展随机对照临床试验，对比预防性冠脉保护、瓣膜碎石预处理与常规手术方案，明确其对围术期冠脉闭塞、远期ACS的防控获益。