近期，《Frontiers in Cardiovascular Medicine》发表了一篇文献“In-stent Carlino—a novel bailout for device-uncrossable in-stent chronic total occlusions”，介绍了一种名为“支架内Carlino技术”（In-stent Carlino）的改良补救策略，专门用于处理器械无法通过的IS-CTO。本文详细阐述这一技术的原理、操作要点、临床病例以及其价值与局限，以期为广大心血管介入医师提供参考。

IS-CTO约占所有CTO介入病例的5%–15%。

其病理生理基础在于支架内新生动脉粥样硬化（neoatherosclerosis）组织，这种组织致密、纤维钙化，并含有大量散在分布的微钙化点，与天然动脉粥样硬化斑块有显著差异。

这种组织构成了高度抵抗的基质，不仅导致器械通过困难，还常常引起病变扩张困难（lesion undilatable）。

在原生血管CTO中，器械无法通过或无法扩张的发生率约为8.5%，但在IS-CTO中，这一比例可高达≥23%。

因此，尽管有支架框架为闭塞路径提供指引，IS-CTO的手术成功率反而低于原生血管CTO（70%–85% vs 85%–95%）。尤其是在血管迂曲、成角明显的部位，致密的新生组织与几何约束共同作用，形成器械前进的严重障碍。

常规的增强支撑手段，如强支撑导引导管、锚定球囊、延长导管、边支导丝技术等，在这种情况下往往不足以克服阻力。

Carlino技术最初由Mauro Carlino教授团队提出，用于CTO的再通。

其原理是将微导管楔入近端纤维帽，通过注射3–4mL对比剂产生液压解剖分离，从而形成夹层并进入远端真腔。

后来该技术演进为“mini-Carlino”，采用更小的剂量（0.5–1.0mL），用于修饰近端纤维帽和扩张微通道，以促进导丝通过。

然而，随着专用CTO器械的发展、术者经验的增长以及更优策略的出现，Carlino技术因为其夹层扩展不可控的安全风险，逐渐退居二线，仅作为常规策略失败后的补救选择。

不过，其核心理念——“液压斑块修饰”（hydraulic plaque modification）——被保留下来，并成为后续多种CTO开通技术的基础。

支架内Carlino技术是针对IS-CTO中器械无法通过问题而设计的改良方法。

其核心机制是：将微导管楔入IS-CTO内无法继续前进的最深处，通过缓慢注射小剂量对比剂（0.5–1.0mL），产生可控的液压效应，对致密的新生动脉粥样硬化组织进行斑块修饰，改变其机械顺应性，从而为后续器械通过创造条件。

该技术最重要的安全优势在于支架框架的天然限制作用。支架的金属框架，加上致密纤维钙化的新生组织，共同形成了一种保护罩，将注射的对比剂限制在斑块内部，防止其向内膜下或斑块外广泛扩展。

因此，与传统Carlino技术相比，支架内Carlino显著降低了不可控夹层的风险。

病例1

69岁男性，患有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病和慢性冠心病，因心绞痛入院。

冠脉造影显示右冠状动脉（RCA）长段IS-CTO，长度约35–40mm，从近端开口延续至中段，CTO至少存在3年。

此外，还发现前降支（LAD）中段80%支架内再狭窄，回旋支（LCX）近段90%狭窄。

首先处理了LAD和LCX病变，其中LAD支架内再狭窄以非顺应性球囊和药物涂层球囊（DCB）序贯治疗，LCX狭窄在充分病变准备后植入药物洗脱支架（DES）。8周后患者返回医院，接受针对RCA IS-CTO的择期介入治疗。

术中采用7F Amplatz Left-1导引导管，将一根工作导丝置于圆锥支以增强导引导管稳定性。

使用Miracle-12导丝通过Corsair Pro微导管进行顺向导丝升级。

尽管导丝成功通过整个40mm IS-CTO段，并进入远端真腔（经逆行造影证实），但Corsair Pro微导管在RCA近中段90°成角处始终无法推进，考虑为致密新生组织所致阻力。

因此，进一步优化了支持条件，包括在圆锥支使用锚定球囊，并将Miracle-12导丝深插至RCA远端。然而，多次尝试扭转推进微导管均导致导引导管脱位、微导管弹回至主动脉。

随后更换为1.2mm球囊和更低外径的Caravel微导管，同样未能通过。

在常规方法用尽后，将微导管推进至其在IS-CTO内能够达到的最深位置，撤出导丝，经微导管注射0.5mL对比剂进行支架内Carlino。

液压斑块修饰成功改变了致密纤维组织的顺应性，造影显示支架内组织被“撕裂开”，并可见远端血管对比剂显影。

典型病例1。(A) 右冠状动脉长段支架内 CTO，起自主动脉开口处。（黄色箭头所示）。远端 RCA 另有一枚支架（白色箭头）。RCA 近开口处发出一细小侧支（星号）。(B) 左冠脉系统经侧支循环逆向充盈 RCA（箭头所示）。

(C) 使用 7F Amplatz Left-1 指引导管，并将一根稳定导丝置于细小侧支内，正向导丝升级开始：以 Miracle 12 导丝（箭头）配合 Corsair Pro 微导管。(D) 导丝成功通过支架内 CTO（箭头）后，微导管推进极为困难，故在侧支（星号）进行锚定球囊扩张以增强支撑。

(E) 因微导管无法通过病变，将 Miracle 12 导丝进一步操控至 RCA 远端（箭头）。(F,G) 尽管用尽主动及被动支撑手段，尝试推进微导管仍导致指引导管反复脱位、微导管脱垂至主动脉内（箭头）。(H) 实施支架内 Carlino 技术：将微导管头端嵌顿于支架内 CTO 体内，注入 0.5 mL 造影剂（箭头）。

(I) 随后，支架内 CTO 顺利实现再次导丝通过，微导管成功通过顽固病变。(J) 预扩张后，送入另一根工作导丝（箭头），以非顺应性球囊（箭头）高压扩张。

(K,L) 植入三枚 DES 后的最终结果。

重新送入导丝至远端真腔后，微导管顺利通过病变，随后进行球囊扩张。

由于球囊扩张后出现明显的弹性回缩，DCB治疗被认为不合适，最终以三枚DES覆盖病变，获得满意的最终造影结果，TIMI血流3级。

病例2

45岁男性，患有糖尿病和慢性冠心病，有多次PCI史。

10年前于RCA植入支架，4年前曾行对角支和钝缘支PCI，当时造影已显示RCA IS-CTO，选择了保守治疗。

本次入院造影显示RCA呈“复杂金属套样”改变，从近段至远段均为长段支架，近端支架入口处呈次全闭塞，远段为长段IS-CTO，约45–50mm，延伸至远端分叉。

计划PCI时，使用7F Amplatz Left-1导引导管，先用3.0×18mm非顺应性球囊在16atm下扩张近端次全闭塞，以减轻压力衰减、便于后续操作。

然后使用Corsair Pro微导管和Gaia 3rd导丝进行顺向导丝升级。

导丝成功进入远端小分支，但微导管在RCA成角段始终无法通过致密新生组织。更换为Caravel微导管仍失败，又使用1.5×20mm球囊进行Grenadoplasty技术

但微导管仍然无法推进。

最后，将微导管楔入支架段内的中部位置，撤出导丝，注射0.5mL对比剂进行支架内Carlino。

液压修饰有效改变了致密新生组织的顺应性，使微导管顺利进入远端真腔，并交换为Sion导丝送至后降支（PDA）。

典型病例2。(A) 基线双侧造影显示：RCA 近段 90% 支架内再狭窄（星号），随后在中段一钝缘支（箭头）之后出现长段 RCA 支架内 CTO。支架内 CTO（黄色箭头）延伸至远端分叉处。(B) 导丝通过钝缘支后，以合适尺寸的非顺应性球囊扩张近段支架内再狭窄。

(C) Gaia 3rd 导丝通过支架内 CTO 后，所有尝试推进微导管均失败，微导管体部脱垂至主动脉内（箭头）。(D) 将微导管在最大可及深度处嵌顿后，实施支架内 Carlino（箭头）。

(E,F) 重新导丝通过支架内 CTO 顺利，在两个投照体位均证实为支架内行程。

(G,H) 进一步将 Gaia 导丝送至远端后降支，同时经对侧造影确认真腔位置。

(I) 微导管成功通过至远端真腔，交换为工作导丝后撤出微导管（箭头）。(J–L) IVUS 成像显示：新生动脉粥样硬化中的裂隙和微夹层主要被限制在支架框架内（斑块内）。

(M–O) 以合适尺寸的非顺应性球囊充分预处理后，使用两枚长 DCB 治疗的最终造影结果。

随后在延长导管支持下逐步扩张，微导管成功通过。

IVUS评估确认全程位于支架内真腔，并清晰显示支架内Carlino所致的微小裂纹和夹层主要被限制在支架框架内，未向支架外延伸。

在IVUS证实充分预处理后，以两枚长DCB治疗（3.0×40mm和3.5×40mm）。最终造影结果满意，无并发症。

成功实施支架内Carlino需要关注以下技术要点：

此外，在注射前应撤出导丝，避免导丝被卡住；注射后需重新确认导丝位于远端真腔。

支架内Carlino技术适用于常规支持技术（锚定球囊、边支导丝、延长导管等）已用尽且器械仍无法通过IS-CTO。对于已经存在广泛夹层或穿孔风险高的情况，可能不适合。

目前支架内Carlino技术仍处于早期经验阶段，需要选择合适病例和特定解剖条件，技术并非对所有解剖和斑块形态都有效，术者应仔细评估。

双腔微导管（DLMC）理论上可以在注射对比剂时保持导丝在位，避免重新送入导丝的风险，可能提高安全性。

然而，目前多数DLMC导管的外径较大、扭矩传递较差，在阻力较大、器械无法通过的IS-CTO中，可能难以到达理想位置，从而限制了其应用。

以上两个病例均未使用DLMC，因为单腔微导管已成功推进至最大阻力点。

DLMC与单腔微导管的比较仍需在合适病例中进一步评估，特别是在需要权衡安全性与通过性的情况下。

对于器械无法通过的IS-CTO，还有其他一些策略，但各有局限：

因此，支架内Carlino技术为器械无法通过这一特定问题提供了直接解决方案，且仅需标准导管室设备，成本低，易于推广。

本文报告的两例病例展示了早期经验，长期随访数据有限。尽管如此，结合所提供的技术原理阐述，为该技术的概念基础和操作方法提供了依据。

该技术的最佳患者选择标准需要更大规模评估，并非所有解剖或斑块形态都有效。术者需要经过学习曲线，掌握小剂量对比剂缓慢注射的技巧。此外，尽管理论上的安全优势明显，但综合安全性数据仍需更大样本队列，该技术在当前CTO实践中的角色有待观察。

支架内Carlino技术是对传统液压斑块修饰理念的创造性应用，专门针对IS-CTO器械无法通过这一困境。它利用支架框架和致密新生组织的天然限制作用，提高了安全性，同时使用标准低成本设备，具有良好的实用性和可推广性。该技术有望提高IS-CTO的整体手术成功率，减少分期手术或外科血运重建的需求。未来需要进一步研究明确最佳适应症、建立标准化技术流程，并与替代策略进行比较。腔内影像学（如IVUS）的指导可能有助于优化操作和安全性。随着更多经验和数据的积累，支架内Carlino技术有望成为处理复杂IS-CTO的重要武器。