采用MitraClip二尖瓣夹合系统实施经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）时，手术全程在经食管超声心动图引导下，从左心房侧进行操作。几乎无法在术中从心室侧，直接观察器械与瓣下结构的相互作用。
近日，《Struct Heart》发表了一项研究“Ventricular Perspective of MitraClip Integration in an Explanted Human Heart”，通过一例心脏移植后的受体心脏大体解剖，直观展示了MitraClip器械融入二尖瓣的全貌，并揭示了瓣下结构的重塑改变。
01
患者与方法
一名64岁男性患者，基础病史复杂，包括心脏结节病合并肾脏受累；心房颤动（曾行多次房颤消融术，且已封堵左心耳）；缺血性心肌病（前降支曾植入支架）；室性心动过速（已植入心律转复除颤器）；重度二尖瓣反流。
他接受了TEER治疗，术中植入了两枚NTW型MitraClip夹子。
后续因结节病持续进展，发展为终末期心力衰竭，患者被列入原位心脏移植等待名单。
TEER术后2年的经胸超声心动图显示：二尖瓣轻度反流，二尖瓣平均跨瓣压差4mmHg（心率86次/分），射血分数20%，伴室间隔下段、心尖部及前间隔室壁运动消失。
最终患者需要主动脉内球囊反搏支持，并于MitraClip植入后2年接受了原位心脏移植。
移植术中切除的心脏采用Wisconsin器官保存液停搏，随后移交实验室。
研究者对心脏进行解剖，小心切开左心室腔，完整保留全部二尖瓣装置，包括二尖瓣瓣环、瓣叶及乳头肌。
02
主要发现
从心房侧观察：MitraClip植入位置可见瓣叶中部相互融合，形成双孔瓣膜结构，符合缘对缘修复术的设计原理（图1a）。
图1(a)心房视角：TEER术后瓣叶中部融合，呈双孔形态
打开心室侧后可见：MitraClip双臂嵌合于二尖瓣前叶、后叶组织内，在两片对合的瓣叶之间形成纤维连接桥（图1b、1c）。
图1(b)心脏大体剖开标本：完整保留心室外形与瓣下全套结构
图1(c)心室视角：MitraClip双臂嵌入融合的二尖瓣前后叶，腱索结构完整保留
进一步的心室侧细致观察揭示了三个显著的形态学特征：
首先，MitraClip双臂嵌入瓣叶组织内，并被有序的纤维层覆盖，这与之前关于移植器械愈合反应的描述一致（图1d和e）。
其次，来自两组乳头肌的腱索，环绕并走行于融合的瓣叶-装置复合体下方，腱索无断裂。然而，在MitraClip臂附近，观察到腱索角度的改变，并出现明显的张力重新分布（图1c–e和视频1）。
第三，夹持区域出现局部瓣叶增厚，并发生纤维化重塑，而邻近的其他瓣叶组织仍保持较好的柔韧度。
图1(d、e)心室侧放大观察：MitraClip双臂表面覆盖纤维组织，夹合抓取区周边腱索走行角度发生改变
图1(f)分离后的二尖瓣完整标本：清晰显示瓣叶融合及器械与瓣下结构的相互作用
视频1
本解剖完整保留了心脏的三维几何结构，研究者得以直接观察乳头肌、腱索、瓣叶与MitraClip臂之间的空间关系，而这一解剖视角在经导管植入过程中是无法获得的。
03
意义与讨论
既往离体心脏相关报道仅描述器械与瓣膜组织融合长入的大体表现，缺少从心室侧细致观察腱索与器械相互作用的相关记录。
以上大体解剖结果从结构层面证实：MitraClip可稳定、持久地与自体二尖瓣装置融合生长；同时直观展现了TEER术后瓣下结构发生的重塑。
值得注意的是，这种TEER术后瓣下结构重塑，可能与原发病进展导致的心室重塑同步发生，并至少部分由心室重塑诱发。
但本次心室侧解剖观察提示：TEER术后瓣膜机械负荷的重新分布，不只局限于瓣叶对合区域，还会改变腱索的受力走行。该变化可能影响手术远期耐久性，同时参与残余二尖瓣反流的发生机制。
严道心得
传统的TEER手术全程依赖心房侧超声引导，对瓣下结构的改变几乎睁眼瞎。
此项研究通过心脏移植后的直接解剖，直观展示了MitraClip夹臂与腱索的相互作用，以及纤维化覆盖和张力重新分布等改变。
这提示我们，在临床随访中，除了评估瓣口面积和反流程度外，或许也应关注TEER术后瓣下结构的变化，尤其是对长期耐久性可能带来的影响。
当然，本文为个案报道，其结果有待更大样本的研究验证。
但其所提供的直观信息，无疑加深了我们对TEER术后解剖重塑的理解，也为未来器械设计和手术策略优化提供了宝贵的思考方向。