复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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无复流（no-reflow）指PCI术后心外膜下血管通畅，但心肌组织水平无灌注的现象。临床简化指标为TIMI血流≤2级[1]。其病理基础是微血管堵塞（Microvascular obstruction，MVO）[2]
作为PCI常见且影响预后的并发症，如何在造影结束后预判会不会无复流？
一
无复流产生三要素
从临床角度，无复流可简化理解为微栓塞过程：PCI过程中产生大量微栓子，无法在血压驱动下经微循环清除。“动力、阻力、栓子”构成了无复流三要素，其中，栓子是最可变的、最重要的始动因素。
1、动力因素：血压和灌注压
正常情况下，冠脉血流可以“冲走”少量微小颗粒。严重心衰、STEMI急诊PCI时，血压和微循环灌注压明显降低，血流冲洗能力下降，微栓子容易沉积于微循环。
2、阻力因素：微循环储备能力
为什么部分患者仅产生少量微栓子，就会出现明显无复流，而另一些患者即使存在较多碎屑，也不会发生无复流？关键在于微循环储备不同。年轻、非心肌梗死患者的微循环结构和功能基本正常，具有较强的清除能力，需要大量微栓子积聚后才可能出现TIMI血流下降。而以下患者由于微循环储备降低，更容易发生无复流。笔者将其归纳为三类：
①器质性破坏。延迟开通的STEMI（＞6h）、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、严重心力衰竭、严重糖尿病、肾功能不全等患者，其微循环存在器质性破坏，少量栓子就能导致显著的无复流。
②功能性障碍。超急性期AMI患者，虽然毛细血管完整性未遭受破坏, 但存在功能性障碍，其机制包括血管痉挛、内皮水肿、白细胞堵塞、心肌水肿压迫、间质出血压迫等，这些改变均可降低微循环通畅性。值得注意的是，微栓子的持续存在本身也可以诱发类似改变，另外，急症PCI所谓“再灌注损伤”机制也与此类似。
③ 相对性不足（微循环低配）。一个有趣的问题是，为什么右冠比前降支更加容易发生无复流？这和右冠“大血管高配-微血管低配”有关。右冠和前降支直径接近（3～4mm），但供血范围不同。前降支约供应50%的心室心肌，右冠约供应35%心室心肌，由于毛细血管与心肌细胞呈1:1比例分布，因此右冠供血区域的微血管总量约仅为前降支的70%。换言之：右冠拥有接近前降支的大血管容量，但其微循环床相对较少。当PCI过程中产生相同数量微栓子时，右冠微循环的承载和清除能力理论上只有前降支的70%，因此更容易出现无复流。
注意，血管粗大本身并不是无复流的高危因素，只要支配心肌数量足够多，和微血管总数配套，无复流发生率并不增加。只有不成比例的异常粗大的冠脉，如高配右冠、冠状动脉扩张、静脉桥血管等，才存在“大血管高配-微血管低配”，导致微栓子产生相对过多或微循环清除相对不足，容易无复流（图1）[3]
图1 高配大血管PCI容易无复流。
A冠状动脉扩张，B静脉桥血管，C高配右冠状动脉
3、微栓子：无复流的启动因素
斑块的PCI操作或多或少都产生碎屑栓子，只有当微栓子数量超过微循环清除能力时，才出现微栓塞和无复流。在斑块成分中，纤维斑块不容易脱落。容易脱落或挤出的成分主要包括血栓、脂质核心、旋磨碎屑三大类。无复流的产生不仅与栓子数量有关，也和栓子性质有关。因此，理解微栓子的来源、数量以及性质，是预测和防治无复流的关键。
二
血栓栓子
与斑块不同，血栓并非血管壁内的结构成分，而是管腔内的附着物，与血管壁连接松散，容易在球囊扩张、支架释放或导丝操作过程中脱落。加上血栓质地松软、易碎，往往具有较大的体积，比斑块更容易发生微栓塞。因此血栓本身就是无复流的高危因素。
1、血栓负荷
血栓负荷越大，无复流风险越高。腔内影像可以准确评价血栓负荷，但急诊状态下并不常用，临床主要依靠冠脉造影进行间接判断。以下造影表现提示高血栓负荷：①齐头闭塞（不是逐渐变细）；②闭塞近端存在漂浮血栓；③闭塞近端存在＞5.0mm长的条形血栓；④闭塞远端造影剂持续滞留；⑤血管参照管腔内径＞4.0mm；⑥血栓长度超过参照血管内径3倍以上。
需要注意，冠脉造影的评价并不一定准确，例如造影提示完全闭塞，导丝通过后发现只是微小血栓。
2、血栓年龄
血栓并非形成时间越长，风险越高。不同阶段血栓具有不同特点（表1）。
表1 血栓年龄和栓塞风险
最危险的是形成数天的“成熟但未完全机化”的血栓。这类血栓既不能有效溶解，又保持一定柔软性，在PCI过程中容易被球囊或支架挤压成大量碎片，进入远端微循环。这也是为什么“过窗心肌梗死”（＞24h后）进行PCI风险较高的原因之一。
三
斑块栓子
1、斑块负荷
斑块负荷越重，挤压后越容易无复流。以下情况提示较高风险：大血管或正性重构血管、高配巨大冠状动脉、冠状动脉扩张、重度狭窄、弥漫性长病变、需要多个长支架覆盖、需要植入大尺寸支架等。这些病变共同特点是血管内存在大量可被挤压、移位的组织成分。
2、斑块性质
（1）腔内影像表现（表2）。
临床上容易导致无复流的斑块，具有一个共同特点：内部含有大量松散、易被挤出的“流沙样”成分。正如流沙月饼中的流沙馅在外力作用下容易被挤出，含有大量坏死组织、脂质、胆固醇结晶的斑块，在球囊扩张时，也容易发生组织外溢，引起远端微栓塞。
早年采用“脂质池”（纤维帽覆盖的低/无回声区）来预测无复流（图2）[4]，后来发现“衰减斑块”（attenuated plaque，AP）（图3）可能更能反映流沙现象。相比脂质池，衰减斑块更容易被IVUS识别，对无复流预测价值更高。研究显示，大于1个象限的衰减斑块预测无复流的敏感性为81.5%，特异性为80.5%[5]。
为什么衰减斑块没有明显强回声，却出现超声衰减？按传统理解，超声衰减来自强反射界面，譬如气体、钙化、支架表面强反射，后方形成衰减声影。令人费解的是，衰减斑块表面并无明显的强回声！目前的解释是流沙状细小颗粒（如坏死碎屑、泡沫细胞、胆固醇结晶、微钙化等）形成了大量微反射界面（图4）。
表2 不同影像技术对“危险斑块”的描述
图2 斑块脂质池导致无复流[4]。
A：介入前IVUS显示巨大脂质核心的斑块，伴有一定的衰减现象；B：支架后发生无复流，IVUS显示血管通畅，部分斑块组织通过支架网孔突入血管腔。
图3 衰减斑块病例[6]。
A 40 MHz 灰阶IVUS显示斑块衰减弧度为93°；B 20 MHz 灰阶IVUS并未发现明确的衰减影像；C 同一断层的VH-TCFA 成像。D–F: OCT成像显示TCFA斑块。D最大衰减部位可见薄纤维帽破裂征象 (箭头) 和微通道（三角）；E 最大衰减部位的近段血管可见 TCFA斑块 （箭头）和巨噬细胞浸润（三角）；F 胆固醇结晶。
图4 流沙斑块的组织学成分[7]。
本例为静脉桥再狭窄抽吸物。A：纤维帽 (FC) 下方为富含胆固醇结晶（箭头）和脂质的坏死核心（NC）；B：免疫组化CD68/KP-1阳性的巨噬细胞（棕色）；C：免疫组化HHF-35阳性平滑肌细胞（棕色）；D：斑块内出血（红细胞和纤维蛋白）；E：HE染色显示胶原条带（箭头）；F：胆固醇结晶（箭头）。
图5 TCFA斑块容易无复流[8]。
A ACS患者造影显示右冠近段严重狭窄，TIMI血流3级，B-C狭窄部位OCT检查发现血小板血栓和典型的TCFA斑块，D抽吸血栓后置入支架，出现无复流。
（2）造影表现。冠脉造影只能发现狭窄程度，而无法判断管壁内部结构，因此无法直接识别“流沙”斑块。但根据临床经验，以下造影特征可提示高风险。①年轻斑块。由于动脉粥样硬化发生发展有一定规律，早期是脂质沉积为主形成粥样瘤（atheroma），然后纤维化、钙化为粥样硬化（atherosclerosis）。因此有一个粗犷的临床推断：年轻患者新出现的狭窄，脂质斑块可能性较大！②ACS不稳定斑块。ACS，尤其是年轻心肌梗死患者，其病理基础往往是TCFA斑块破裂基础上血栓形成，因此存在无复流的双重危险：易损斑块和血栓负荷。另外，ACS患者不稳定斑块并不局限于靶病变，非靶病变往往也具有易损斑块的特质，一旦处理，也容易出现无复流(图6)。这也是为何急诊一般不处理非靶病变的理由之一。③破裂斑块。一般认为破裂斑块容易无复流，但实际上需要区别分析。斑块破裂后局部坏死物质和脂质外排，若排空彻底，将成为“死火山”，很难引发新的血栓形成，也很难导致无复流；若排空不彻底，所见破裂斑块仅仅是附近大量不稳定斑块的冰山一角，仍为“活火山”，随时能触发新一轮的血栓形成和无复流。因此对于破裂斑块的评估，腔内影像学具有不可替代的价值。
图6 ACS非靶病变容易无复流。
83岁男性，急性非ST段抬高性心肌梗死。冠脉造影显示回旋支闭塞（靶病变），前降支长病变狭窄95%（非靶病变）（A）。回旋支支架植入后出现回旋支无复流（C）。随后处理前降支，球囊扩张后出现左冠弥漫性血流减慢和造影剂滞留（D），患者出现胸痛和心源性休克。经冠脉内肾上腺素处理后，前降支血流恢复，IVUS检查可见大量富含脂质的混合性斑块，伴破裂征象（E）。延迟半年后再处理前降支，置入支架，未发生无复流。
四
旋磨颗粒
理论上，旋磨颗粒直径（2～5μm）小于红细胞（6～9μm），可随血流通过毛细血管。事实上，旋磨也会产生较大的颗粒。据统计，88％旋磨颗粒小于12μm，仍有12%微粒大于12μm，部分甚至可达数十或数百微米。即使微粒等同红细胞直径，但僵硬不可变形，通过微循环能力差。因此，旋磨后出现不同程度的微栓塞几乎不可避免。
1、旋磨颗粒数量
对于严重钙化病变，如果采用较大磨头、长时间持续旋磨，可能产生大量碎屑，超过微循环清除能力，从而导致无复流。
2、旋磨颗粒大小
如旋磨颗粒过大，无复流风险增加。常见于以下三种情况：（1）磨头推进过快、转速下降明显时旋磨颗粒增大，容易栓塞；（2）不规则突出的钙化小结，旋磨颗粒增大甚至产生碎片脱落，容易栓塞；（3）ACS钙化斑块富含脂质或血栓，旋磨附加产生较大的脂质颗粒和血栓颗粒，容易栓塞。
比较三种微栓塞，危害和处理并不完全相同（表2）。
表2 三种微循环栓塞的区别
旋磨相关无复流具有以下特点：
（1）更远端。旋磨产生的栓塞颗粒体积更小，容易进入更细小的微循环，容易产生真正意义上的“小于100μm级别”的微循环栓塞。
（2）更顽固。旋磨颗粒坚硬、不易变形、不易溶解，因此一旦形成无复流，往往持续时间更长，更容易出现顽固性无复流。由于旋磨颗粒主要导致机械性栓塞，鲜有功能性因素（痉挛）和可变形因素（血栓）参与，因此抗栓/溶栓、扩冠治疗效果不佳。
（3）易心肌损伤。旋磨血管往往为非急性闭塞病变，因此旋磨区域往往存在大量存活心肌，无复流常导致大量心肌损伤。若基础心脏功能差，叠加顽固性旋磨无复流，可导致严重的血流动力学恶化，甚至致死。
五
小结
综上所述，PCI前可结合造影、腔内影像和临床特征进行无复流可能性预测（表3）。对于无复流高危患者，需优化PCI操作，准备好抢救用药，如提前准备微导管和硝普钠、肾上腺素、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物。
表3 无复流高危患者
最后回答：为何急诊PCI容易无复流？答案可以从无复流“三要素”解释：
栓子：血栓成分容易血栓栓塞；不稳定斑块容易脂质栓塞；炎性斑块容易栓塞后功能性损伤微循环
微循环：梗死区微循环器质性破坏或功能性障碍
血压：心肌坏死或顿抑，容易出现低血压低灌注
参考文献
