中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）是重症监护和围手术期最常用的技术之一，广泛应用于血流动力学监测、静脉营养、透析以及起搏器电极植入等。尽管Seldinger技术被认为是标准且安全的操作，但仍有3%至15%的并发症发生率，包括动脉穿刺、感染、血肿、导管相关血栓、血气胸及导丝遗留等。
其中，导丝完全遗留虽不常见，却是一种严重并发症。多数遗留导丝在操作当时或术后不久即被发现，但少数可长期潜藏于血管系统，多年未被察觉，直至出现血管或心脏穿孔等严重并发症。本文报道一例来自《Eur Heart J Case Rep》的病例“The long journey of a retained guidewire, from vein to aorta leading to cardiac tamponade: a case report”，导丝遗留近十年，最终导致右心房及升主动脉穿孔、血性心包积液，临床表现酷似急性冠脉综合征（ACS）。
病例简介
疑似急性冠脉综合征的胸痛
患者为61岁男性，因“胸痛和上腹痛进行性加重”至急诊就诊。
患者描述疼痛呈锐痛，始于剑突下区域，向胸部和背部放射，间歇性发作。
患者既往无慢性疾病史，无心血管疾病史，也无常规用药，但有约30年吸烟史。
2015年患者曾因车祸行左股骨和胫骨内固定术。
入院时，患者血流动力学稳定，双侧外周脉搏可触及，体格检查无异常。
初始12导联心电图（ECG）示窦性心律，无ST段或T波异常（图1A）。
连续检测肌钙蛋白T（40-33ng/L，正常参考<13ng/L）和C反应蛋白（CRP）（19mg/L，正常0-5mg/L）轻度升高，其他实验室检查正常。
胸片显示无明显胸内病变（图2）。
经胸超声心动图（TTE）显示双心室射血分数正常，无节段性室壁运动异常，无升主动脉夹层证据，但发现少量心包积液，主要位于右心腔周围。
由于肌钙蛋白升高且胸痛、上腹痛进行性加重，患者被收入重症监护室，初步诊断为ACS，尽管心电图表现不典型。
给予患者阿司匹林100mg/日。
然而，患者临床表现不典型，多次心电图无动态缺血改变（图1B），肌钙蛋白水平迅速恢复正常，且患者出现发热，进一步降低了ACS的可能性。因此，未行急诊冠脉造影。
病情演变，发热、腹痛与炎症指标升高
接下来，患者出现持续发热和新发右上腹压痛。
实验室检查示炎症标志物显著升高，CRP峰值达119mg/L。遂送检血和尿培养，以评估全身感染。
腹部超声检查未见肝或胆道病变，也无其他腹内异常。
为排除隐匿性感染或寻找其他炎症原因，进行了增强胸腹CT扫描。
CT扫描显示一线状高密度异物，貌似遗留导丝。导丝自右股静脉延伸至右心房，穿过升主动脉壁，终止于前纵隔（图3A–C；视频1和视频2）。
同时，CT发现心包积液，提示血性成分（图3D）。
重复TTE检查显示心包积液快速进展，围绕左右心腔厚度约1cm，提示可能进展为心包填塞。
手术干预
患者病情恶化，出现心动过速和低血压，邀请心血管外科和介入放射科紧急评估。
鉴于影像学结果及高度怀疑心包填塞，决定行急诊外科手术取出导丝。
术中打开心包后证实存在心包积血（hemopericardium）。可见遗留导丝穿过右心房壁并穿破升主动脉（图4）。
手术成功完整取出导丝。
术后恢复顺利，患者于术后第10天出院，病情稳定。
一年随访时，患者无症状，无与血管内遗留导丝或手术相关的后遗症。
回顾既往影像，导丝早该被发现
回顾既往患者影像学资料，早在2017年因骨科手术拍摄的骨盆X线片上，即可见沿右股静脉走行的线性高密度结构（图5A）。导丝软J头指向下方，提示可能经锁骨下或颈内静脉途径植入中心静脉导管。
2022年的脊柱影像显示导丝进一步向上迁移，达膈肌水平（图5B与C）。
但这些影像均未引起注意，导丝一直未被发现。
患者最近出现的症状推测是由于导丝逐渐迁移，并最终穿破右心房和主动脉所致。
患者初始临床表现类似于ACS，增加了诊断难度。
讨论
遗留导丝最常见于中心静脉（如头臂静脉、上腔静脉、下腔静脉）、肺动脉、右心房或心室。多数导丝在术中或术后不久发现，但也可无症状长期残留。
此例导丝在血管系统内潜藏估计达9年或更久，最终导致穿孔。
导丝遗留可导致心律失常、血栓形成、栓塞、血管损伤、心包填塞等严重并发症。本例导丝穿过右心房并穿透升主动脉壁，终止于前纵隔，导致血性心包积液。
在诊断方面，导丝可能被TTE漏诊，因其走行不在标准成像平面，或被忽略。心包积液在阿司匹林治疗后快速进展，推测为出血性积液，源于心房和主动脉穿孔部位的持续出血。
遗留导丝可通过经皮或手术取出，一般通过血管内介入技术抓取作为首选，其成功率高、并发症少。但本例选择手术基于以下考虑：第一，导丝已穿孔升主动脉，进一步血管内操作可能加重出血；第二，经皮抓取通常需要全身肝素化，但患者有活动性出血和心包填塞，抗凝风险高；第三，导丝长期遗留可能发生内皮化或纤维粘连，增加经皮取出时血管损伤风险。因此，外科手术是最安全的选择。
导丝遗留的危险因素包括解剖变异、操作者经验不足、操作时分心等。缺乏他人监督和操作时分心是最常见的危险因素。
再次强调，使用操作物品清单、他人监督、术后影像（如X线）确认，可显著降低此类完全可预防的并发症。
结论
导丝遗留虽罕见，但可导致危及生命的后果，且完全可预防。本例导丝隐藏在体内近十年，最终以ACS表现并进展为心包填塞。请记住，严格遵守操作规范，对于减少导丝遗留至关重要。
读后感
该病例警示我们，对于有中心静脉置管史、出现不明原因胸痛、心包积液或全身炎症反应的患者，应高度警惕导丝遗留的可能。
同时，也再次强调严格操作规范、术后影像确认、使用安全清单等预防措施的重要性。作为心血管内科医师，了解此类罕见但致命的并发症，对于提高诊疗水平、确保患者安全具有重要意义。
导丝遗留在血管内近十年，期间多次影像检查均未识别，最终导致心脏大血管穿孔，虽成功救治，但过程惊险。我们应从中吸取教训。
中心静脉置管虽是常规操作，但绝不能掉以轻心，必须严格遵守标准化流程，避免操作分心，确保每一步都有核查。术后立即行胸部X线检查确认导管和导丝位置，是简单有效的预防措施。
影像科医师和临床医师应提高对金属异物等细微征象的识别能力。本例遗留导丝在2017年骨盆X线即已显影，但未被报告，实属遗憾。
希望通过本病例，能让更多同行认识到导丝遗留的严重性，从而加强预防，确保患者安全。