2026年7月（总第35期）
二尖瓣脱垂是导致退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation, DMR）最常见的病因之一，其病理基础为二尖瓣腱索断裂或延长，导致瓣叶在收缩期脱入左心房，造成二尖瓣关闭不全[1-2]。DMR可引起左心房和左心室容量负荷增加，远期可导致心力衰竭、心房颤动甚至死亡[1]。对于症状性重度DMR患者，外科二尖瓣修复或置换术曾是标准治疗手段；然而，随着介入心脏病学的快速发展，经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair, TEER）已成为外科高危或不耐受手术患者的重要替代选择[2.3.6.7]，且EXPAND G4研究表明第四代MitraClip系统在真实世界临床实践中可实现92.6%的MR≤1+率[3]。然而，对于二尖瓣后叶脱垂范围宽、瓣叶活动度大的复杂DMR病例，单一夹子往往难以充分夹合瓣叶，术后残余反流及远期瓣叶撕裂风险较高[4]。针对此类宽范围脱垂的复杂解剖，采用多夹子策略（≥2枚瓣膜夹）可有效提高手术成功率，其中“锚定”技术（anchor technique）为处理宽大flail段提供了重要思路[5]。
本文报道一例后叶P2区及部分P1区宽范围脱垂的重度DMR病例，术中采用先后置入长宽型和长窄型两枚瓣膜夹，术后二尖瓣反流显著改善且双孔瓣口面积满意，现结合影像数据详细介绍，期待各位同道共同讨论。
患者信息
患者男性，69岁，BMI 21.3kg/m³，间歇性胸闷、气短，加重15天。
术前食道超声检查：
二尖瓣后瓣脱垂，呈“连枷样”改变，考虑腱索断裂，瓣上返流（4+），三尖瓣返流（中量）。二尖瓣：瓣口面积6.6cm²，前叶长度36.6mm，后叶长度18mm，前后径29.9mm，左右径40.7mm，瓣下: Vmax84cm/s, PGmax3mmHg, Vmean49cm/s, PGmean 1mmHHg, VTI20.3cm。脱垂位置：后瓣P2区及部分P1区，高度6mm，范围13.6mm，关闭不全2mm，瓣上返流1束，位置2区偏1区，缩流颈7mm，PISA10mm，EROA 0.58cm²，反流量49ml，返流分数88%，有肺静脉逆流。Carpentier分型:II型。
心电图检查：
窦性心律，完全性右束支传导阻滞
入院诊断：
1、 二尖瓣关闭不全；2、心功能IV级(NYHA分级)；3、三尖瓣关闭不全；4、完全性右束支传导阻滞；5、慢性阻塞性肺疾病。
手术难点
二尖瓣前叶及后叶过长，后叶脱垂范围宽，置入1枚长宽型瓣膜夹夹合后可能活动度大，且仍然存在部分返流，远期存在瓣叶撕裂等风险，补放长窄型瓣膜夹，可保障两个夹子的稳定性，同时有效减少返流。
术前3D模型：
手术策略
选择0612型号瓣膜夹，在2区充分夹合瓣叶，如果第一个夹子释放后稳定性差且仍残余明显返流，再选择0412型号瓣膜夹，在2偏1区贴第一个夹子夹合瓣叶。
术中关键影像：
食道超声显示二尖瓣严重关闭不全，反流位于2区及1区
二尖瓣缩流颈5.11mm
距离二尖瓣环4.32mm处穿刺房间隔
送入0612瓣膜夹，并在二维及三维超声引导下调整方向
在二维超声引导下多次尝试捕捞并夹合2区二尖瓣
确定二尖瓣夹合成功
彩色血流显示二尖瓣反流明显改善，近1区可见一束少量反流
DSA引导下释放0612瓣膜夹，且瓣膜夹活动度大
超声及DSA引导下，送入0412瓣膜夹至二尖瓣1区位置并夹合瓣叶
瓣叶夹合后二尖瓣反流明显减少
DSA引导下完全释放0412瓣膜夹
术后二尖瓣双孔瓣口面积分别为2.08cm²，0.667cm²，房水平双向分流，彩宽5.0mm. 二尖瓣瓣下血流速度正常，Vmax91cm/s, PGmax3mmHg, Vmean46cm/s, PGmean1mmHg
小结
1. 本病例TEER术中核心挑战为后叶脱垂范围宽、瓣叶活动度大，单一夹子夹合后稳定性差且仍残留明显反流。术者采用双夹策略首先采用长宽型瓣膜夹充分夹合二尖瓣严重脱垂区域，若超声、DSA显示瓣膜夹活动度仍大或存在残余漏，选择0412长窄型瓣膜夹紧贴首枚夹子补放夹合瓣叶。两枚夹子之间形成协同稳定效应，在充分消除反流的同时保障了瓣膜夹的长期锚定稳定性。术后二尖瓣平均跨瓣压差<5mmHg，无医源性二尖瓣狭窄发生。
2. 本病例提示，对于二尖瓣后叶脱垂范围宽的复杂DMR患者，术前应充分评估脱垂范围、瓣叶长度与瓣口面积，个体化制定手术策略。当单一夹子夹合后瓣膜夹活动度大且残余反流明显时，补放第二枚夹子（双夹策略）可提供更充分的瓣叶对合和更可靠的夹合稳定性，是处理宽范围脱垂DMR的安全有效策略。
参考文献：
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