健心知著
2026.07.29
第547期
CT 冠脉高危斑块特征与主要不良心血管事件的关联：DISCHARGE 试验预设分析再证斑块影像的预后增量价值
刘健、赵妍、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉 CT 血管成像（CCTA）已成为稳定胸痛患者的一线无创评估工具，但传统评估多聚焦于管腔狭窄程度，难以解释为何大量非阻塞性冠心病患者仍会发生突发心血管事件。高危斑块（HRP）形态特征与冠脉钙化负荷被认为与斑块易损性密切相关，但其在传统心血管危险因素与阻塞性狭窄之外是否具有独立的增量预后价值，仍缺乏大样本多中心随机试验的高级别证据。本研究基于欧洲 26 中心的 DISCHARGE 随机试验 CT 队列，采用 “传统形态学特征 + 高钙化积分” 的联合 HRP 定义，在 1745 例低中危稳定胸痛人群中进行中位 3.5 年的随访验证。结果显示，HRP 与主要不良心血管事件（MACE）独立相关，无阻塞性 CAD 的单纯 HRP 患者预后风险与单纯阻塞性 CAD 患者相当，二者同时存在时风险升至最高。该研究为冠脉 CT 从 “解剖诊断” 向 “风险分层” 升级提供了坚实的循证依据，也为非阻塞性冠心病患者的强化二级预防提供了影像抓手。
文章介绍
本研究由匈牙利塞梅尔维斯大学 Bálint Szilveszter 团队牵头，联合欧洲多国中心完成，发表于《European Radiology》（2026 年），是 DISCHARGE 试验的预设二次分析。DISCHARGE 是一项多中心、务实性、随机对照试验，对比冠脉 CT 与有创冠脉造影作为初始影像策略在稳定胸痛患者中的临床价值。本分析纳入随机分配至 CT 组、且具备完整斑块与狭窄评估数据的 1745 例受试者，采用包含正性重构、餐巾环征、低衰减斑块及总冠脉钙化积分（CAC）≥400 Agatston 单位的联合 HRP 定义，以 MACE 为主要终点，系统评估 HRP 在传统心血管危险因素之外的独立预后价值，并对比 HRP 与阻塞性 CAD 的预后效力。
研究方法
研究设计与人群：在DISCHARGE试验3561名随机受试者中，1808例被分配至CT组；其中1782例实际接受CT检查，剔除高危斑块或冠脉狭窄资料缺失者后，共1745例纳入本次分析。研究对象为稳定性胸痛、阻塞性冠心病验前概率10%～60%、原计划接受有创冠状动脉造影的患者。分析采用意向性治疗原则。
冠脉CT检查：各中心使用至少64排CT设备，采用前瞻性心电门控或回顾性心电门控扫描。影像由经过心脏CT专业认证且具有至少5年经验的医师在各研究中心进行判读；冠状动脉钙化积分采用Agatston法计算。
联合高危斑块定义：只要存在以下任一项，即判定为高危斑块（high-risk plaque，HRP）：①低衰减斑块，病灶感兴趣区平均CT值≤50 HU；②正性重构，重构指数≥1.1；③餐巾环征；④总冠状动脉钙化积分≥400 Agatston单位。需要注意的是，前三项主要反映局部斑块易损表型，而钙化积分≥400主要反映全冠脉粥样硬化负荷。
阻塞性冠心病及分组：任一冠脉存在直径狭窄≥50%定义为阻塞性冠状动脉疾病（CAD）。按照HRP与阻塞性CAD的有无，将患者分为四组：无HRP且无阻塞性CAD、单纯阻塞性CAD、单纯HRP，以及HRP合并阻塞性CAD。按照原试验管理方案，可能掩盖≥50%狭窄的不可诊断CT检查在主要分组中按阻塞性CAD处理，并另行进行了排除不可诊断扫描的敏感性分析。
结局指标：主要结局为MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。次要结局为扩展MACE，在MACE基础上增加短暂性脑缺血发作及CT、有创冠脉造影或相关检查期间或48小时内发生的重大操作相关并发症。所有可能事件均由对分组信息设盲的独立临床事件委员会判定。
统计分析：研究采用Kaplan–Meier曲线和竞争风险方法比较四组事件发生情况，并建立多变量Cox比例风险模型，校正年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟。模型区分度采用Harrell C指数评价，同时开展排除不可诊断CT检查的敏感性分析。
研究结果
如图1所示，DISCHARGE试验共随机纳入3561例患者，其中1782例进入CT检查组；排除37例缺少冠状动脉CT血管成像或高危斑块资料的患者后，最终1745例进入本次预设二次分析，1734例（99.4%）完成主要结局分析。纳入患者平均年龄为60.2±10.2岁，女性990例（56.7%），平均体重指数为28.9±5.1 kg/m²，平均有效辐射剂量为7.1±5.1 mSv。根据HRP与阻塞性冠状动脉疾病的有无，患者分为无HRP且无阻塞性冠状动脉疾病1057例（60.6%）、仅有阻塞性冠状动脉疾病211例（12.1%）、仅有HRP 147例（8.4%），以及HRP合并阻塞性冠状动脉疾病330例（18.9%）。
图1 研究对象纳入流程及四组分层
表1展示了四组患者的主要基线特征及心血管危险因素、用药和既往检查情况。基线资料显示，仅有HRP组患者较无HRP且无阻塞性病变组年龄更大（62.2±9.6岁对58.5±10.3岁，p<0.001），阻塞性冠状动脉疾病预检概率也更高（39.1±10.3%对35.2±10.6%，p<0.001）。四组之间的年龄、性别、预检概率、高血压、糖尿病、高脂血症及多种心血管药物使用情况存在差异；HRP与阻塞性冠状动脉疾病并存组总体危险因素负担最高。
表1 四组患者的基线特征
表1 四组患者的基线特征（续）
表2进一步呈现了不同亚组的冠状动脉CT表现及初始诊疗策略。仅有HRP组中，正性重构、低衰减斑块、餐巾环征和钙化积分≥400 Agatston单位的比例分别为36.1%、50.3%、29.3%和27.9%；HRP合并阻塞性冠状动脉疾病组相应比例分别为11.8%、41.2%、33.3%和63.3%。四组平均冠状动脉钙化积分依次为25.2、95.4、289和789，提示HRP合并阻塞性病变组的总体钙化负荷最高；该组在初始管理期间接受有创冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术的比例也最高。
表2 四组患者的CT所见、诊断及初始治疗策略
中位随访3.5年（四分位距2.9～4.2年）期间，共发生35例MACE和47例扩展MACE。MACE构成事件包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。如图2所示，四组患者的事件曲线在随访过程中逐渐分离：无论是MACE（图2A）还是扩展MACE（图2B），HRP合并阻塞性冠状动脉疾病组的累积发生率均最高；仅有HRP组的曲线也明显高于无HRP且无阻塞性病变组。与后者相比，仅有HRP组的MACE和扩展MACE未调整风险比分别为3.90（95% CI：1.14～13.3，p<0.01）和3.46（95% CI：1.18～10.1，p=0.02）。
图2 按HRP与阻塞性CAD分层的MACE及扩展MACE时间-事件曲线
进一步调整年龄、性别、体重指数、糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟后，仅有HRP组发生MACE的风险仍增加至3.81倍（95% CI：1.01～14.6，p=0.050），发生扩展MACE的风险增加至3.21倍（95% CI：1.07～9.66，p=0.038）。仅有阻塞性冠状动脉疾病组的相应风险比分别为3.53（95% CI：0.99～12.7，p=0.053）和3.47（95% CI：1.24～9.67，p=0.017）。两组效应量相近，提示即使未达到阻塞性狭窄程度，存在HRP也不能被视为低风险状态。
表3汇总了调整传统心血管危险因素后的多变量Cox分析结果。其中，HRP与阻塞性冠状动脉疾病同时存在者风险最高：MACE风险比为8.78（95% CI：2.90～26.6，p<0.001），扩展MACE风险比为7.31（95% CI：3.06～17.48，p<0.001）。该组MACE和扩展MACE的累积发生率分别约为7.1%和9.3%，明显高于其余三组。
表3 主要及次要结局的多变量分析
在传统危险因素模型中加入CT斑块分组后，MACE预测模型的Harrell C指数由0.701提高至0.752，扩展MACE预测模型由0.699提高至0.745，表明HRP与阻塞性病变信息可提供增量预测价值。在探索性分析中，冠状动脉钙化积分≥400较传统CT高危斑块征象显示出更强的MACE预测能力。排除不可诊断扫描后的敏感性分析亦显示，HRP与阻塞性病变并存组风险最高，而仅有HRP仍与MACE显著相关。
随访期间的预防治疗也随CT表型呈梯度增加。中位3.5年时，无HRP且无阻塞性病变组、仅有HRP组、仅有阻塞性病变组以及二者并存组的他汀治疗比例分别为33.0%、45.6%、61.1%和67.3%；在初始CT检查后新启动他汀治疗的比例分别为11.6%、19.1%、22.8%和26.7%。这些数据提示，斑块表型可能影响后续风险沟通和预防治疗决策，但本次二次分析并不能直接证明强化治疗可改善结局。
结 论
在低中危稳定胸痛人群中，冠脉 CT 检出的高危斑块特征（含传统形态学特征与高钙化积分）对主要不良心血管事件具有独立的增量预测价值。无阻塞性 CAD 的单纯 HRP 患者，其心血管风险与单纯阻塞性 CAD 患者相当；二者同时存在时风险升至最高。将冠脉高危斑块评估纳入常规 CT 报告，可优化风险分层，指导强化二级预防治疗，进一步发挥冠脉 CT 的临床价值。
讨论
本研究的核心价值在于：
① 完成了从 “管腔狭窄” 到 “斑块风险” 的评估范式升级。传统冠脉 CT 评估以狭窄程度为核心，但大量心血管事件发生于非阻塞性病变。本研究通过大样本多中心随机队列证实，HRP 特征在传统危险因素与狭窄程度之外仍具独立预后效力，推动冠脉 CT 从单纯的 “解剖诊断工具” 升级为 “全维度风险分层工具”。
② 提出贴合临床的 “形态 + 负荷” 联合 HRP 定义，可落地性强。研究将 CAC≥400 与正性重构、低衰减斑块、餐巾环征共同纳入 HRP 定义，前者反映整体动脉粥样硬化负荷，后者反映局部斑块易损性，二者互补且均为 CT 检查的常规可及指标，无需额外复杂后处理，易于在临床常规报告中推广。
③ 首次在随机试验背景下证实 “单纯 HRP 与单纯梗阻 CAD 预后等价”。这一发现解释了非阻塞性冠心病患者仍发生不良事件的病理基础，也为这部分人群的治疗决策提供了关键依据 —— 即使没有显著狭窄，只要存在 HRP 特征，也应给予更积极的危险因素控制与药物治疗。
④ 真实验证了 HRP 对临床行为的正向驱动作用。研究数据显示，检出 HRP 后患者他汀启动率显著提升，说明将斑块风险写入 CT 报告能够直接影响临床治疗强度，形成 “影像发现风险 — 临床强化干预 — 改善远期预后” 的完整闭环。
局限性：研究整体事件数偏少，部分亚组样本量较小，统计效力受限；仅纳入低中危稳定胸痛患者，结论不能直接推广至高危人群或急性冠脉综合征患者；采用定性的联合 HRP 定义，未能拆分各单项特征的独立贡献；斑块评估为各中心本地阅片，存在一定观察者间差异；低衰减斑块采用≤50 HU 阈值，与部分研究的 < 30 HU 标准不同，可能影响风险分层的绝对值。