尽管ISCHEMIA试验为CCS的保守治疗提供了有力证据，但该试验的设计排除了LM病变，因此临床上对LM病变的恐惧依然存在。在无CCTA或CCTA受限时，CAG是排除LM病变的主要手段。

然而，CAG本身是有创操作，且往往因发现解剖学狭窄而触发血运重建，这与ISCHEMIA试验中“仅对有中重度缺血的患者进行血运重建”的理念相悖。

CCTA虽然是一种有效的无创解剖学评估工具，但其同样存在局限性：在极度肥胖和严重冠状动脉钙化的情况下常无法诊断，且存在对比剂诱导或加重肾病的风险；在存在偏心性狭窄时易出现假阳性结果；且其阴性预测值（NPV）虽高但仍未达到完美水平（95%）。此外，CCTA在经济欠发达地区和社区的可及性较差。

EST作为一种历史悠久、价格低廉、无辐射、无需对比剂的检查手段，在诊断LM病变方面的准确性以往报道不一，且缺乏专门针对高阴性预测值（即排除能力）的系统性、多元化评估。MASTER研究正是为了解决这一临床痛点而设计。

研究人群

MASTER研究是一项回顾性、多中心、病例对照研究。纳入了来自6家意大利医院（Pisa, Massa, Rome, Novara, Messina, Naples）和1家美国医院（the Mayo Clinic, Rochester, MN）的CCS患者，时间跨度为2010年至2024年。

所有患者均因疑似CCS接受了CAG，并在CAG前2个月内完成了一次可判读且最大极限的EST。

最大极限EST定义为运动达到最大年龄相关心率的80%以上，或因出现心肌缺血症状/体征而终止。

分组及定义

LM病例组定义为在CAG中发现存在LM病变或LM等同病变的患者。具体定义为：冠状动脉造影显示LM狭窄≥50%，或前降支（LAD）近段和回旋支（LCX）近段均存在≥70%的狭窄（即LM等同病变）。共纳入335例（图1）。

对照组定义为因疑似CCS接受CAG，但CAG结果未达到LM病变或LM等同病变定义的患者。对照组的冠脉解剖从完全正常到三支血管病变不等，但不包括LM病变。研究为每个LM病变或LM等同病变患者匹配三名对照者，共纳入797例对照者。

排除标准

研究排除了疑似急性冠脉综合征（ACS）的患者、既往接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者、以及在过去12个月内发生过ACS或接受过PCI的患者。此外，无法完成最大极限EST、或基线心电图不可判读（如存在左束支传导阻滞、心室起搏、预激综合征、或基线ST段压低≥1mm）的患者也被排除。

数据收集

研究收集了26项临床变量（包括年龄、性别、体重指数、肾功能、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、既往PCI史、既往心肌梗死史、使用药物如雷诺嗪、β受体阻滞剂等）和26项EST变量（包括心率、血压、峰值代谢当量、运动持续时间、ST段压低/抬高的程度及导联数、ST段恢复时间、ST/HR环、运动中出现的心绞痛等）。

所有EST判读由各中心经验丰富的两位心内科医生统一进行，并使用统一的电子病例报告表填写所有参数。

所有CAG图像均由各中心经验丰富的两名研究者通过定量冠状动脉造影（QCA）软件进行再分析，并由Pisa大学的血管造影核心实验室进行质量控制，确保评估的一致性（组间一致性>96%）。

基线特征

研究共纳入1132名患者，包含335例病例和797例对照患者（表1）。

中位年龄为68岁（IQR, 61–74岁），男性占79%。

与对照组相比，LM病例组患者年龄稍大（中位年龄70岁 vs 68岁，P<0.001），男性比例更高（86% vs 76%，P<0.001）。

在临床特征上，LM病例组具有更低的肾小球滤过率（77 vs 82 mL/min/1.73m²，P=0.001），更高的糖尿病患病率（尤其是胰岛素依赖型糖尿病，8% vs 5%，P=0.04），以及更高的雷诺嗪使用率（9% vs 4%，P=0.002）。

值得注意的是，LM病例组既往接受过PCI的比例显著低于对照组（21% vs 29%，P=0.007），研究者认为这可能反映了选择偏倚：既往PCI的患者可能更倾向于更早、更直接地接受CAG。心功能严重减退（左心室射血分数≤40%）的患者比例在全组中仅为5.8%。

EST特征

LM病例组表现出更广泛且更严重的心肌缺血证据（表2）。

根据对参与中心的事后调查，95%服用β受体阻滞剂（通常服用24–48小时）和硝酸盐类药物（服用≥24小时）的患者在EST前已停用这些药物。在进行EST前，其他药物均未被中断或减量。

在ST段偏移方面，LM病例组aVR导联出现ST段抬高≥1mm的比例显著高于对照组（27% vs 8%，P<0.001）。在V2至V6导联、I、II、III导联，LM病例组出现ST段压低≥1mm的比例均显著高于对照组。

在ST段恢复时间方面，LM病例组的中位ST段恢复时间显著长于对照组（5分钟 vs 2分钟，P<0.001）。此外，LM病例组在运动中出现典型心绞痛的比例更高（19% vs 15%），且ST段/心率环（ST/HR环）表现为“重叠或逆时针方向”（提示更广泛的心内膜下缺血）的比例显著高于对照组（43% vs 30%）。LM病例组达到的峰值代谢当量（METs）也略低于对照组（7.0 vs 7.0，P=0.04）。

对LM病变的预测

通过logistic回归分析，最终确认了LM病变的独立预测因素（表3）。主要包括以下结论。

在人口学和临床变量中：

在EST变量中：

诊断模型性能

敏感性分析

MASTER研究的主要发现是，基于人口统计学、临床和EST变量的模型，能够以极高的阴性预测值（约98%）安全地排除LM病变及LM等同病变。这是目前文献中基于EST参数所报道的最高NPV。

该研究的核心价值在于其“排除”能力，而非“诊断”能力。在临床决策中，这是一个至关重要的转变。对于能够完成最大极限EST的患者，如果模型评估为低风险，医师可以更有信心地选择初始无创性管理（即最佳药物治疗），从而避免大量不必要的CAG或CCTA。

研究者指出，该模型在CCTA资源有限或难以普及的社区中尤其有价值。与CCTA相比，EST不仅无辐射、无对比剂风险，且成本极低，而对LM病变的排除能力并不逊色于CCTA。

关于安全性，作者引用了ISCHEMIA试验的发现。在ISCHEMIA试验中，即使是在三支血管病变的患者中，随机分配至保守治疗组的患者，其3.2年随访期间的猝死发生率仅为1.3%，且与有创治疗组无显著差异。因此，研究者认为，在当代最佳药物治疗下，即使模型漏诊了LM病变，其导致的绝对风险增量极低。此外，漏诊并不等同于灾难性后果（译者注：我真羡慕作者的所处医疗环境），如果患者症状持续或加重，仍有机会在后续流程中接受CAG或CCTA以明确诊断，这进一步降低了远期风险。

既往一些研究探利用EST预测LM病变，但通常仅关注ST段变化等粗线条指标。ISCHEMIA试验的一项子分析也得出结论，认为临床和EST参数对LM病变的预测能力较弱，需要解剖学成像。但该分析受限于缺乏详细的EST追踪数据。另一项涉及15万患者的注册研究利用logistic回归和机器学习模型预测LM病变，也仅得到了中等程度的区分度，同样缺乏详细的EST变量信息。

MASTER研究的创新之处在于对EST变量进行了极其详尽和系统的收集（26项EST变量），并构建了以最大化NPV为导向的模型，从而实现了对现有工具的超越。

尽管结果令人振奋，但研究者坦诚地指出了研究的多项局限性，需要我们客观看待：研究设计存在固有的回顾性偏倚和选择偏倚，尽管病例数较大，但仍需前瞻性验证。适用人群有限，该模型仅适用于能够完成最大极限EST且基线心电图可判读的CCS患者。无法推广至存在左束支传导阻滞、心室起搏、预激综合征或基线ST段压低≥1mm的患者。研究人群中LVEF≤40%的比例极低（5.8%），因此结果不适用于此类患者，他们通常也是EST的禁忌人群。本研究女性比例偏低（21%），反映了真实世界中对女性进行有创检查的转诊偏倚，需要在更性别均衡的队列中进行验证。研究主要依赖QCA对血管造影的评估，缺乏冠脉内影像学（如IVUS/OCT）或生理学评估（如FFR）作为金标准，对于临界性LM病变，QCA可能低估或高估狭窄程度。另外，本研究灵敏度并非完美，在1:100成本比下，模型灵敏度为85.3%，意味着仍有14.7%的LM病变患者被漏诊。但作者认为，在1:58的权衡下，这是一个可接受的代价。错误分类成本比（1:100和1:50）是作者基于文献的合理假设，但并非绝对的临床共识。

MASTER研究证实，在CCS患者中，基于人口统计学、临床和EST变量的logistic回归模型，能够以极高的阴性预测值（约98%）安全地排除LM及LM等同病变。在预设的5%患病率及1:100错误分类成本比下，该模型可使约41%的患者避免进行不必要的有创造影或CTA检查。该模型在CCTA可及性有限的地区具有显著的卫生经济学价值和临床实用性，将有助于临床医师在床旁快速决策，实现更精准、更高效的患者分层管理。