Lauten等人于2011年首次报道了经导管三尖瓣植入术（transcatheter tricuspid valve implantation，TTVI）的人体应用。这种TTVI方法至今仍被广泛采用。TTVI植入之后，需要安装永久起搏器的患者有多种选择。传统的经心内膜电极植入可行，但可能导致严重的三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）。在冠状窦系统中植入心内膜电极在许多情况下可能是一个好的折中方案，但关于起搏器依赖患者冠状窦电极稳定性的数据有限。此外，一旦存在高风险的感染并发症，上述两种策略都可能具有挑战性。
另一种选择是心外膜电极植入，但可能导致微创开胸手术后恢复延迟，并增加术后风险。相对较新的选择是无导线起搏器（leadless pacemaker，LP）植入，它比心外膜电极植入创伤更小，并且与传统静脉起搏器系统植入相比，能减少术后并发症。《Clin Res Cardiol》报告了“Transfemoral leadless pacemaker implantation after transcatheter tricuspid valve in ring implantation”，一例合并多种疾病的高危患者，采用常规股动脉入路，经双TTVI后通过三尖瓣植入LP的病例，为临床处理类似情况提供了重要参考。
病例介绍
患者为69岁男性，病史复杂。
其基础心脏病为扩张型心肌病，其左心室射血分数严重降低至15%–20%。
患者自2018年起患有永久性心房颤动，CHA2DS2-VASc评分为5分。
此外，患者还合并肺动脉高压、肝硬化以及终末期肾病，需依赖血液透析，透析通路为经左锁骨下静脉植入的Demers静脉导管。
患者有导管相关菌血症病史，血培养为金黄色葡萄球菌阳性，持续6个月，提示存在持续感染或高感染风险，这对任何永久性植入物都是严峻挑战。
患者的既往心脏手术史非常复杂。
2015年，因严重三尖瓣关闭不全，患者接受了外科三尖瓣环重建术，植入32mm瓣膜成形环，同时施行了外科心内膜冷冻消融术及左心耳封堵术。
2018年，三尖瓣关闭不全再次复发，经评估后决定采用经导管瓣膜植入技术，在原有的瓣膜成形环内植入一枚29mm Edwards Sapien S3 TAVI瓣膜，即瓣环内植入术。
首次瓣膜释放后出现中重度瓣周漏，于是立即又植入一枚同尺寸瓣膜，实施瓣中瓣植入，最终术后仅残留微量瓣周漏。
此外，患者还因严重二尖瓣关闭不全接受了经导管二尖瓣钳夹术，植入一枚PASCAL ACE夹子，术后仅遗留微量反流。
在上述一系列复杂心脏干预后，患者病情一度稳定，但不久后出现严重问题。
二尖瓣介入术后一个月，患者出现长程三度房室传导阻滞，伴有反复晕厥发作，因此具有了永久性心脏起搏器的明确适应证。
由于患者存在持续感染风险以及已经植入多个瓣膜装置，传统经静脉起搏器植入面临诸多风险：电极穿过三尖瓣可能损伤瓣膜或加重反流，电极在瓣膜成形环或生物瓣上的固定稳定性差，且感染风险极高。
而心外膜起搏器植入需要开胸，创伤大且恢复慢，对合并多种疾病患者尤其不利。
因此，治疗团队决定采用LP植入，并选择了经股静脉入路，因为左锁骨下静脉已植入Demers导管，不适合经上腔静脉途径。
手术过程
采用常规的LP植入技术。
首先通过右侧股静脉穿刺建立6F通路。由于患者的静脉系统极度迂曲，常规导丝难以通过，于是使用Lunderquist超硬导丝提供强力支撑，送至上腔静脉内。
随后对穿刺点进行逐步扩张，最终将一根23F输送鞘管插入右心房，鞘管头端定位在下腔静脉入口附近。
鞘管到位后，进行抽吸和冲洗，以排出空气和血栓。然后将LP的输送导管通过鞘管送入右心房，并轻柔地将鞘管回撤至下腔静脉，以留出输送导管的操作空间。
接下来是通过三尖瓣。
首先在右前斜30°角度下定位三尖瓣，然后将投照角度切换至左前斜30°加足位20°，在这个角度下将输送系统通过已植入的三尖瓣生物瓣。
随后再次返回右前斜，将LP定位在右心室间隔部较高位置。在确认导管头端呈现“鹅颈征”后，释放LP。
释放后进行牵拉试验，结果显示至少两个固定齿成功啮合，固定良好。
然而，在右心室间隔部的高位和低位以及右心室心尖部测试起搏参数时，均未获得理想的起搏阈值和感知参数。测试结果不理想，可能影响起搏器的长期有效性和电池寿命。
图1 LP植入过程的透视影像。
A 在右前斜位下定位LP。B 左前斜位足位投影用于穿过已植入的经皮瓣膜。C 右前斜位投影用于在右心室流出道位置释放LP。D 在右前斜位足位投影下，牵拉试验中至少两个固定齿（箭头）啮合的最佳固定。E 前后位投影下的最终结果。F 左前斜位投影下的最终结果。LP：无导线起搏器，RAO：右前斜位，LAO：左前斜位，RVOT：右心室流出道，AP：前后位
于是团队尝试将起搏器定位在右心室流出道，此处测试获得了优异的起搏和感知参数：阈值0.38V/0.24ms，感知6.8mV，阻抗560 Ohm。
固定试验显示三个固定齿完美啮合（图1），固定牢固。最终，起搏器被成功植入在右心室流出道。
整个手术总时间为54分钟，透视时间仅为6.3分钟，透视剂量面积为1191µGy m²，手术效率较高。
术后管理
患者术后继续接受血液透析治疗。术后5天，患者病情稳定，达到出院标准，予以出院。
出院后，患者进行了定期随访。6个月随访时，起搏器参数保持稳定：阈值仍为0.38V/0.24ms，感知改善至12.6mV，阻抗570 Ohm，显示起搏器工作良好，且感知参数较植入时有所改善。
经胸超声心动图检查显示，原先存在的微量三尖瓣瓣周漏无明显变化，证明LP的植入没有对人工三尖瓣造成额外的损伤或功能障碍。
患者的右心室起搏百分比为54.6%，没有出现心力衰竭症状加重的情况。左心室射血分数从术前15%–20%升至24%。
讨论
三尖瓣介入手术的数量每年都在增加，未来临床将面临更多合并多种疾病的患者，这些患者可能接受不同类型的三尖瓣干预，且需要永久起搏。
LP植入相比传统永久起搏器能减少术后并发症，这一点已得到证实。由于患者群体感染风险高，LP可以视为传统装置的良好替代。
已有研究显示，在三尖瓣手术后植入LP是安全的，且不影响三尖瓣或生物瓣功能。本病例进一步证实了在瓣环内植入TAVI瓣膜后，经股静脉途径通过该瓣膜植入LP的可行性。值得注意的是，本病例是经股静脉途径通过三尖瓣位TAVI瓣膜植入LP。
理论上，如果人工瓣膜向上腔静脉方向成角，经颈静脉途径可能更具优势，因为输送系统更容易与瓣膜开口对齐。但在本病例中，植入的三尖瓣瓣膜向上腔静脉和下腔静脉的成角相当，没有明显偏向，因此经股静脉途径同样可行。此外，该患者左锁骨下静脉已经植入Demers导管，限制了上腔静脉途径的使用，因此经股静脉途径成为唯一合理的选择。
在通过人工三尖瓣时，一个主要担忧是23F大型输送鞘可能引起生物瓣叶的撕裂或损伤。尽管有建议使用经食管超声心动图来实时引导鞘管通过瓣膜，以便观察瓣膜和导管的关系，但在本病例中，TEE可能增加额外风险（如食管损伤、麻醉风险等），因此未采用。取而代之的是，术者采用了一套特定的透视投照角度序列（右前斜–左前斜足位–右前斜），使得输送系统能够顺利通过瓣膜，并避免了上述并发症。这套序列能在不同角度下清晰显示瓣膜的方向，帮助术者调整导管方向安全通过。
尽管术中测试了四个不同的起搏位置（右心室间隔部高位、低位、心尖部及右心室流出道），但最终在右心室流出道找到了最佳起搏参数，且术后及随访期间未观察到对瓣膜功能的影响，表明该技术安全可行。
此外，该患者同时有植入式心律转复除颤器（ICD）的指征，鉴于其感染风险和复杂的血管情况，目前首选皮下ICD（S-ICD）。根据文献和作者经验，S-ICD与LP之间不会发生干扰。未来，随着LP技术的进一步发展，更多公司将会推出兼容产品，并可与S-ICD实现通信，以提供起搏、抗心动过速起搏和除颤功能。此外，Friedman等人报告了一种新型血管外ICD，具备起搏能力，如果这一装置未来可用于临床，将可能为这类患者提供更全面的治疗选择。
结论
综上所述，本病例表明，对于三尖瓣介入术后需要永久起搏的高危合并多种疾病患者，LP可能是更优的选择。经股静脉入路通过三尖瓣位TAVI瓣膜植入LP在技术上可行，且短期随访安全有效，没有引起瓣膜功能障碍或感染等并发症。这一策略为临床医师处理此类复杂情况提供了新的思路和依据。
心经验，有心得
本例患者病情极其复杂，多器官功能不全，且有高感染风险，传统起搏器植入方式各有弊端。治疗团队果断选择LP，并采用经股静脉途径通过人工三尖瓣植入，成功解决了患者的起搏需求，同时没有增加感染和瓣膜损伤风险，展示了高超的技术水平和临床决策能力。
该病例的成功，首先得益于对LP适应症的准确把握。在感染风险高的患者中，LP相比于传统起搏器具有明显优势。其次，手术过程中对投照角度的灵活运用，是成功通过瓣膜的关键，这提示我们，在类似情况下，术前的充分规划和术中的精细操作至关重要。
此外，该病例也强调了多角度投照和反复测试起搏参数的重要性，以确保最佳的起搏效果和长期稳定性。
不同患者术后瓣膜类型、位置、成角各异，需要个体化评估。术中是否使用TEE引导也需要权衡利弊。此外，长期随访数据对于评估起搏器对瓣膜功能的影响至关重要，本病例仅提供了6个月随访，尚需更长时间的观察。
总之，这篇病例报告为我们处理三尖瓣干预后需要起搏器的高危患者提供了宝贵经验。LP在这个特殊群体中可能扮演重要角色，值得我们进一步探索和推广。同时，也提醒我们，随着心脏介入技术的不断发展，各位同道需要不断学习新技术，更新知识，以应对日益复杂的临床挑战。