近年来，二尖瓣修复术（mitral valve repair,MVr）在退行性二尖瓣反流中广泛应用，但手术本身会改变左心室流出道（left ventricular outflow tract,LVOT）的几何结构。成形环的置入、瓣叶的修补等操作可能主动脉-二尖瓣夹角变窄，还会将瓣叶对合线向前推移靠近室间隔，在易感患者中诱发或加重动态LVOTO。

文献报道，MVr后SAM相关的LVOTO发生率约为2%至16%，具体取决于患者解剖条件和手术技术。对于术前已存在室间隔肥厚、左心室腔小、瓣叶冗余的患者，术后出现的迟发性动态梗阻容易与固定性左室流出道狭窄混淆，给临床决策带来挑战。

在药物治疗方面，玛伐凯泰是一种选择性心肌肌球蛋白抑制剂，通过将肌球蛋白头部稳定在超松弛状态，大幅减少可形成收缩横桥的肌球蛋白数量，从而降低心肌收缩力。

EXPLORER-HCM和VALOR-HCM两项关键临床试验已证实，玛伐凯泰可显著并持续降低梗阻性HCM患者的静息及激发LVOT压差，改善NYHA心功能分级，并大幅减少需要室间隔减容治疗的患者比例。基于这些证据，2024年AHA/ACC指南将玛伐凯泰列为症状性梗阻性HCM的Ⅰ类推荐。然而，这两项试验均排除了既往有心脏手术史的患者，因此该药物在术后LVOTO中的治疗作用尚不明确。

患者为66岁女性，因进行性劳力性呼吸困难就诊。

病史方面，她曾因二尖瓣前叶腱索断裂导致严重二尖瓣反流，接受过二尖瓣修复术，术中置入30mm的Corcym Memo 4D瓣环成形环，并进行了左心耳结扎。

术后恢复顺利，但随后两年内逐渐出现劳力性呼吸困难加重，至术后3年时NYHA心功能分级已达Ⅱ～Ⅲ级。

患者同时合并高血压、慢性肾脏病（Ⅲ期）、慢性阻塞性肺疾病和丙型肝炎。心脏手术史仅为上述二尖瓣修复及左心耳结扎术。

辅助检查

术前超声心动图显示：室间隔中度肥厚（室间隔厚度1.5cm），左心室收缩功能正常（射血分数60%～65%），静息LVOT压差11mmHg，激发压差15mmHg。

术后系列超声随访显示，动态LVOTO进行性加重，出现腱索及二尖瓣组织的SAM，室间隔厚度增至1.6cm，左心室腔持续偏小。

在多次超声检查中，于二尖瓣前叶心室面发现一个0.6cm×0.4cm的强回声结构，可能代表残留或冗余的腱索组织。

至术后3年，静息压差升至25mmHg，激发压差升至33mmHg。

患者虽已接受β受体阻滞剂（美托洛尔）治疗，但压差和症状未得到有效控制。

治疗经过

在取得患者知情同意并按照标准风险评估与管控策略流程启动玛伐凯泰治疗。

初始剂量为每日5mg，同时按计划进行系列超声心动图监测。

需要说明的是，虽然在玛伐凯泰启动前已处方美托洛尔，并在启动玛伐凯泰后早期增加了美托洛尔剂量，但后续玛伐凯泰减量后LVOTO复发、重新上调剂量后梗阻再次得到控制的过程中，美托洛尔的剂量始终保持稳定，这一表现直接验证了玛伐凯泰的剂量依赖性效应。

治疗的超声心动图时间线如下：

结局与随访

患者临床症状显著改善，能够更好地完成日常活动，包括分两次爬4层楼梯，心功能改善至NYHA Ⅱ级状态。治疗前后超声心动图图像对比显示，治疗后SAM消失，LVOT血流加速明显减轻，Valsalva激发后峰值压差从治疗前的48mmHg降至8mmHg。在整个治疗过程中，左心室射血分数始终保持在50%以上，最低为55%，未出现低于50%的事件。

图1 玛伐凯泰治疗前后的超声心动图评估

(A、B)治疗前表现：(A)胸骨旁长轴视图，分别展示未加彩色多普勒和加彩色多普勒的影像，可见腱索水平的收缩期前向运动和左室流出道血流加速表现。(B)瓦氏动作后左室流出道连续波多普勒测量，提示峰值压差升高，达48mmHg。

(C、D)玛伐凯泰治疗后表现：(C)胸骨旁长轴视图，分别展示未加彩色多普勒和加彩色多普勒的影像，可见腱索水平的收缩期前向运动消失，左室流出道梗阻缓解。(D)Valsalva动作后左室流出道连续波多普勒测量，提示玛伐凯泰治疗后峰值压差显著下降，仅为8mmHg。

本例患者术前已存在中度室间隔肥厚（1.5cm），但压差相对较低（静息11mmHg，激发15mmHg），处于临床静止状态。二尖瓣修复术后，由于成形环收紧了后瓣环、使对合点前移、缩小了主动脉-二尖瓣角，加之残留的冗余腱索组织（超声发现的强回声结构）进一步挤占LVOT空间，这些因素共同导致二尖瓣与室间隔之间的间隙减小，在收缩期更容易被血流拖拽向前，从而触发或加重SAM。尽管如此，压差的显著可逆性（治疗后迅速下降）以及减量后复发、再加量后再次受抑制的模式，强有力地支持动态LVOTO是梗阻的主要驱动因素，而非固定性狭窄。

从机制层面看，HCM中动态LVOTO的经典三要素——室间隔肥厚、高动力及几何受限的左心室、二尖瓣SAM——在本例中均存在，手术进一步叠加了解剖复杂性。但玛伐凯泰通过抑制心肌肌球蛋白的过度活跃，减少了心肌收缩力，从而减轻了流出道的高速血流对二尖瓣的拖拽效应，并可能改善左心室充盈，使LVOT压差得以显著降低。

值得注意的是，即使在成形环及残留腱索导致结构性异常的情况下，药物仍能有效逆转梗阻，这表明只要梗阻的动态成分占主导地位，肌球蛋白抑制的病理生理学基础依然成立。

该病例还揭示了几个重要的临床实践要点。第一，动态LVOTO可能在二尖瓣修复术后新出现或加重，对于具有潜在HCM生理学基础的患者，术后出现呼吸困难时应警惕此可能。第二，术后LVOTO可以对玛伐凯泰产生良好反应，从而避免在已修复的瓣膜区域进行再次手术，后者技术难度和风险均更高。第三，本例中观察到的剂量依赖性效应（5mg/d有效，减至2.5mg/d后压差复发，恢复5mg/d后再次受抑制）提示，维持充分的治疗剂量对于持续控制压差可能至关重要。尽管伴随使用的β受体阻滞剂可能贡献了部分压差降低作用，但在β受体阻滞剂剂量不变的情况下，玛伐凯泰的剂量调整即可重复引发压差的变化，这支持了玛伐凯泰具有独立的、临床意义的药理学效应。

此外，本例还出现了两次复发-再抑制过程：第一次是计划内的剂量减量导致复发，第二次是尿路感染期间可能的依从性波动导致压差再次升高，而继续维持5mg/d后压差再次降至理想水平。这相当于在同一个患者身上进行了两次药理学再试验，进一步验证了压差与药物暴露之间的因果关系。同时，全程射血分数均保持在50%以上，提示在密切监测下，该剂量的安全性可接受。

该病例为玛伐凯泰在术后动态LVOTO中的应用提供了迄今为止最直接的临床证据，填补了EXPLORER-HCM和VALOR-HCM试验未覆盖的人群空白。

本病例报告首次展示了玛伐凯泰在二尖瓣修复术后出现动态LVOTO的HCM患者中，能够产生可重复、持续的压差降低效果，并伴随症状改善和SAM消失。即使在成形环和残留腱索造成复杂解剖结构的情况下，只要梗阻以动态成分为主，肌球蛋白抑制剂仍能发挥有效的非手术抑制作用。该病例提示，对于术后出现动态LVOTO且药物治疗效果不佳的患者，玛伐凯泰可能是避免再次手术的有价值的选择。未来需要更大规模的研究来验证这一发现，并确定最佳剂量和监测策略。