四川华西医院 贺勇 审校

四川绵阳四 O 四医院 刘朝晖

根据网站 APCTO.club 原文整理

CTO 流程CTO 流程

1 JCTO 评分

　　JCTO 评分包括以下几点，每点计一分：

　　1.入口残端呈钝头,

　　2.钙化, 

　　3.成角> 45 度, 

　　4.闭塞长度 > 20 mm, 

　　5.既往尝试失败。

　　JCTO 评分与 30 分钟内导丝成功通过相关性很好 (随 JCTO 分值增加，

成功率分别为 88%, 67%, 42% 和 10% )[Morino et al JACC Cardiovasc Interv. 2011 Feb;4(2):213-21]。对于 JCTO 评分≥2 的病人，指导者有帮助(无指导者成功率 49.5%, 有指导者成功率 70.7%) [Sharma et al. Open Heart. 2015 Mar28;2(1):e000228]. 因此，对于 JCTO 评分≥2 的病人，指导者的帮助对 CTO PCI是有用的。所有的逆向和 Crossboss Stingray 病例应当在指导者帮助下完成，直到指导者认为术者能够胜任这些技术。

2 支架内再狭窄使用 Crossboss

　　支架内再狭窄(ISR)CTO 需要使用 Crossboss。操控导丝通过 ISR CTO 会有进入支架结构外的风险。Crossboss 在 ISR 节段内可防止进入支架结构外，并能快速通过 CTO。

　　因为 Crossboss 导管头端较钝，所以推荐使用硬头导丝将 crossboss 引导入 ISR（如 Pilot 150 或 Miracl 导丝）。如果 crossboss 无法进入 ISR CTO 近端纤维帽，可以使用 Corsair 或小球囊打开近端纤维帽，然后接着使用Crossboss ，直到其通过 CTO 病变或达到支架远端，然后使用 XTR 或 XT 导丝来进入远端真腔。经过短时间尝试后，如果导丝不能到达真腔，Crossboss可继续往远端前行以形成内膜下通道，并使用 Stingray 重回真腔。

3 IVUS 指导前向闭塞残端定位及进入坚硬的近端纤维帽

　　前向残端不明确应使用 IVUS 指导。将 IVUS 放在离入口最近的分支内，并多体位投照以定位残端入口。罕见的情况下，前向入口不明确且没有靠近入口可应用 IVUS 的边支，逆向导丝接近近端纤维帽可使入口变得明确。

　　如果近端纤维帽坚硬，而靠近纤维帽有可用的边支，可将双腔微导管(Crusade/Twinpass)放进边支，以提供更强的支撑力来穿刺近端纤维帽。在这些病例中可以使用穿透力强的导丝，如 Conquest 12 g 或 Gaia 3rd，但一旦成功穿刺近端纤维帽，应降级使用穿透力较弱的导丝，如 XTA 或 Gaia 2nd。

　　导丝在近段 CTO 前进一段后，应更换双腔微导管为 corsair，钻入 CTO内为导丝前行提供更强的支撑力。如果使用双腔微导管及强穿透力导丝不能穿刺近端纤维帽，可尝试边支球囊锚定后在 corsair 支撑下使用强穿透力导丝。如果失败，可用大的 OTW 球囊在纤维帽近段血管锚定 corsair，为强穿透力导丝穿刺近端纤维帽提供强大的支撑力。最后，可使用强穿透力导丝穿刺 CTO 近端血管壁进入内膜下，然后 corsair 尖端跟进进入内膜下。通过 corsair 用 knuckle 导丝技术绕过坚硬的近端纤维帽。在这之后，可以使用Crossboss 及 Stingray 来完成导丝通过。

4 侧支循环

　　哪些是可介入的侧支血管，这很大程度上有赖于术者的经验。对于初学的术者，可能只有非常直且可视的间隔支或大的心外膜侧支通道会被认为是“可介入的侧支血管”。随着术者的经验积累，更多困难的通道会成为可介入的侧支血管。即便对于初学的术者，我们也同时强调“想到逆向”并尝试逆向的重要性，及在导师指导下预防逆向操作并发症的重要性。

5 首先正向准备的依据

　　对于大多数 CTO，应首先开始正向导丝操作。新一代导丝能提供良好的导丝操控，即使是长段 CTO 也能快速通过，因而绝大多数 CTO 应考虑先进行简短的正向尝试。在开始逆向前先开始正向准备，也可以缩短逆向系统在供血血管内停留的时间，从而减少供血血管血栓及缺血的风险。一旦逆向导丝与正向导丝部分重叠，正向准备可让术者直接开始 reverse CART。相比单纯操控逆向导丝，reverse CART 是让导丝更快通过的方法，因此直接开始 reverse CART 将可缩短手术时间。另外，直接开始 reverse CART 能避免一些逆向导丝产生的并发症，如逆向导丝导致 CTO 近端正常血管的血肿，或前降支开口 CTO 病例中，导丝逆向从内膜下进入左主干和主动脉。而导丝逆向从内膜下进入主左干和主动脉，其后果是十分可怕的，因为支架植入后会使回旋支闭塞。

　　综上所述，首先进行正向准备的依据有：

　　1.正向导丝通过常常可以成功；

　　2.通过减少了逆向系统停留的时间，从而减少了供血血管的风险；

　　3.鼓励直接开始 reverse CART，从而减少手术时间；

　　4.避免了直接逆向导丝通过带来的风险

6 逆向通道的选择

　　间隔支通道破裂罕有造成填塞，因而术者在尝试心外膜通道前，应先积累通过间隔支通道的经验。逐帧回放造影图像并仔细评估对于选择间隔支通道是重要的。直的间隔支通道最容易通过，因此通道是否直比粗细更重要。若有多条通道可用，应选择 3 到 4 条最佳的通道来尝试，以提高成功率。

　　心房支是心外膜通道，破裂会导致填塞。在尝试这些通道前，应熟悉抽吸、弹簧圈及其它栓堵器材。血管大小是导丝安全通过心外膜通道最重要预测因子，除非严重迂曲，应选择最大的侧支。

表：逆向 CTO 流程

表：IVUS 指导 reverse CART 流程

7 逆向导丝选择

　　远端纤维帽更软，相比正向导丝操作，逆向导丝不需要太强穿透力。逆向通道经常是迂曲的，因而相比正向导丝，逆向导丝操控更差。逆向导丝的选择受 CTO 特性的影响。短且松软的 CTO 病变可单用逆向导丝通过，选用 XT 或 XTA 导丝。CTO 病变很长或血管走行不清晰时，使用 XT 系列导丝也是很好的选择。逆向 XT 导丝可尽量前行，当不能前行时，XT 导丝可作为knuckle 导丝来显示血管走行。

　　在大多数 CTO，血管走行清晰，则可计划直接行 reverse CART。Gaia 2nd导丝有非常好的操控性，术者常可直接让逆向 Gaia 2nd 导丝非常接近正向导丝，然后可使用一个小球囊来完成 reverse CART(现代 reverse CART)。强穿透力导丝(如 Conquest 9,12,Gaia 3rd)仅在血管走行清晰时使用。reverse CART常常需要更强穿透力的导丝来帮助完成 (见以下 IVUS 指导的 reverse CART章节)。总之，对于大部分病例，reverse CART 应使用具备良好操控性的导丝(Gaia 导丝)，但例外的情况是，如果 CTO 非常短或非常长，或血管走行不清晰，应使用 XT 系列导丝。

8 什么时候行 knuckle

　　随着导丝技术的进步，在大多数 CTO 病变，knuckle 导丝技术并不应作为首先的导丝技术。当血管走行不明确时，可使用 knuckle 导丝来显示血管走行。在一些少见的非常钙化扭曲的长 CTO，强穿透力导丝可能会穿破血管，这时应考虑 knuckle 导丝技术。最后的一个 knuckle 导丝适应征是，对于一个长 CTO 病变，当历经艰辛，耗时颇多通过逆向通道后，手术时间已经很长且射线量接近超标。在这种情况下，knuckle 导丝能迅速通过 CTO 节段，在射线量超标前结束手术。

9 合适的重入真腔区域

　　和选择可介入的侧支一样，“合适的重入真腔区域”非常依赖于术者的经验。有助于使用 stingray 成功重回真腔的重要因素有：重回区域没有病变，之前导丝操作没有导致内膜下假腔空间扩大，在重回区域前向导丝极为接近真腔，重回区域血管直径是影响较小的因素。内膜下假腔扩展、远端纤维帽处有分支及重回区域有弥漫病变，都预示着失败。

10 魔鬼鱼（Stingray）球囊

　　要想成功使用 stingray 球囊，应该在内膜下导丝造成假腔扩大之前早使用。在使用前向导丝技术时，如果导丝第一次进入内膜下通过了远端纤维帽，则不应反复操作导丝，而是应使用 corsair 或 crossboss 来为 stingray 球囊制造空间，然后使用 stingray。除非远端纤维帽处有大的边支分出来，或是病变特征提示 stingray 成功可能性不大。这些情况下，应使用 IVUS 指导下平行导丝技术。对于经验不足的术者，应使用 crossboss 来形成一段长的内膜下通道，然后使用 miracle 12 导丝来交换 stingray 球囊。而对于有经验的术者，在交换时能很好保持导丝位置，可使用 corsair 来沿导丝扩张通路，然后将 stingray 球囊送至刚好越过远端纤维帽的地方进行重回真腔穿刺。

11 平行导丝及 IVUS 指导下前向操作

　　当病变特征提示 stingray 成功机率不高时，应使用平行导丝。重要的是在进行平行导丝操作时，不要陷于失败的模式，如果平行导丝 15 分钟内没有进展，应使用 IVUS 指导导丝操作。通过一根进入内膜下的导丝，置入1.5mm 球囊扩张，以使 IVUS 导管可以通过。推荐使用强穿透力导丝（如conquest 9 或 12）来进行 IVUS 指导下前向导丝操作。