扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是持续性心腔扩大为特征的一组疾病。常以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为主要表现。终末期心力衰竭和恶性心律失常是导致扩心病患者死亡的主要原因。心脏再同步治疗（CRT）是治疗扩心病的有效手段之一，该技术的关键点是有效的左心室起搏。临床上通常经冠状静脉植入左心室导线，对于冠状静脉变异和不适合行左室心外膜起搏的患者来说，经房间隔穿刺植入导线行左室心内膜起搏是治疗该类患者的有效手段。
本文报道1例冠状静脉开口异常，经房间隔穿刺由混合静脉入路植入左心室导线，通过左室心内膜起搏，实现CRT治疗的病例。
患者资料
◉ 43岁男性患者，劳力性胸闷、气短7年，加重5月入院。外院Holter提示短阵室性心动过速。
◉ EKG：窦性心律，室内传导障碍，类左束支阻滞型，QRS 160ms。
◉ Echo：全心扩大，LAd 44mm，LVEDD 78mm，LVEF 30%。
◉ 诊断：扩张型心肌病 心功能III级
◉ 患者符合CRT I类适应症
首次手术
◉ 穿刺右股动脉行左冠状动脉造影并冠状静脉延迟显影，冠状窦口显影不佳（采集时间短）
◉ 局麻下常规通过左锁骨下静脉植入，操作AL1+泥鳅钢丝、EP导管均无法进入冠状静脉
◉ 可见造影剂自右房上部汇入右心房
◉ 冠状静脉开口于右房上部？
◉ 穿刺右股静脉，MPA 2携带泥鳅钢丝进入
◉ 因角度、电极长度受限等诸多因素，手术无法完成，手术结束
心脏CTA检查
◉ 为患者行心脏CTA检查，提示冠状静脉开口于左头臂静脉
What will you choose？
◉ 放弃CRTD植入，植入ICD
◉ 杂交技术植入MPP电极行左室心外膜起搏
◉ 穿刺房间隔，行左室心内膜起搏
◉ 穿刺室间隔，行左室心内膜起搏
再次手术
◉ 距离第一次手术后8天，计划经房间隔穿刺行左室心内膜CRT植入
◉ 左侧锁骨下胸壁制作囊袋，电刀止血穿刺左锁骨下静脉送入3根指引钢丝
◉ 经右侧股静脉穿刺房间隔，到达左房，左心室预留钢丝指引，静脉肝素7000u
◉ 使用7F大头导管及十极冠状窦电极经左锁骨下静脉尝试跨房间隔进入左房均失败
◉ 改经股静脉使用7F Webster大头导管经下腔静脉尝试跨房间隔进入左房成功
◉经可撕开长鞘送入圈套器，右房中部抓捕大头导管
◉大头跨过房间隔至左房-左室，同时前送可撕开长鞘通过房间隔成功进入左室
◉ 自左室长鞘植入左室主动导线（65cm)，跨二尖瓣，固定于左室侧后游离壁，测试起搏电压0.5V
◉ 常规植入除颤导线及心房导线
◉ 术前，QRS 160ms
◉ 术后，QRS 110ms
讨论
CRT／CRTD左心室导线通常通过冠状静脉植入左心室心外膜，结合多种导管操作技术并通过规范的训练后手术成功率高，临床安全，大部分患者应答率较好。
但对于冠状静脉开口异常、CRT应答不好的患者可考虑行左室心内膜起搏，由于操作技术复杂、导线相关性血栓的风险，临床植入病例少。左室心内膜起搏与传统经冠脉静脉植入左室导线相比，有利有弊，优势包括有更多的左室起搏位点选择、可将导线通过三维标测对延迟部位进行靶向固定，提高CRT反应率，起搏阈值较低且相对稳定、几乎无膈神经刺激。其弊端包括左室导线血栓形成及栓塞风险、患者需要终生抗凝等问题。当然对于不能通过常规经静脉途径行CRT术的患者以及传统CRT左室导线植入无反应的患者而言无疑是一种安全可行的治疗措施。
经房间隔穿刺植入左室导线相比动静脉轨道建立方法，流程相对简单，缩短手术时间，降低感染风险。穿刺房间隔后，经股静脉送入消融导管并将圈套器及可撕开长鞘带入左房提高了手术成功率。
随着接受CRT的患者越来越多，相信未来会有越来越多的患者会接受左室心内膜起搏；随着植入方法的改进及经验的不断积累，相信植入成功率会越来越高！
兰州大学第一医院心脏中心简介
兰大一院心脏中心在副院长张钲教授的带领下，是甘肃省心血管疾病介入质量控制中心，是冠心病、心律失常及先心病介入国家卫生部培训基地。2016年总介入手术量逾8000余例，包含各类复杂冠脉介入治疗，三维射频消融，各类先心封堵，CRT/ICD植入，左心耳封堵术等。近年来在兰大一院心脏中心的牵头下，甘肃省胸痛联盟建立，为甘肃省急性心肌梗死救治工作做出了积极贡献。
张钲院长表示,近年来，甘肃省心律失常介入治疗发展非常迅速，起搏器植入量增长迅速，尤其在2017年甘肃省CRT植入目前已过百台，其中兰州大学第一医院CRT的植入量就达到了40余台，甘肃起搏电生理的快速发展得益于甘肃心脏起搏与心电生理学会积极响应中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会的号召，注重CRT植入医生的培养发展，多次举办CRT植入医师培训，在全省开展带教手术指导，提高年轻医生的水平。通过对CRT适应症的理解，让更多的医生特别是基层医生深入了解CRT治疗，同时加强对患者植入后的管理工作，医生看到患者CRT治疗后的效果，也增加了对CRT治疗的信心，让临床医生获益，最终实现患者获益。希望更多的年轻医生重视起搏电生理事业，让甘肃地区心律失常介入治疗有更大的发展。