复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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高阻力病变处理的本质是钙化病变，因此，旋磨、激光及前向冲击波等特殊器械就成为处理高阻力病变的最后选择。
一
旋磨
钙化是球囊无法通过病变的主要原因，而旋磨（Rotational Atherectomy）仍然是目前最有效的钙化修饰技术（图1）。由于旋磨导丝（RotaWire Floppy和RotaWire Extra Support）极长（330mm），头端0.014''×22mm极其柔软，整体操控性能明显逊于常规冠脉导丝。因此，原则上应借助微导管完成导丝交换后再实施旋磨。然而，对于球囊和微导管均无法通过的高阻力病变，往往只能采用徒手通过旋磨导丝（bare-wire technique）
幸运的是，高阻力病变多以纤维化/钙化为主，撤离工作导丝或CTO导丝后，留下的微小通道通常比较稳定，因此徒手过导丝的成功率并不低！但对于反复球囊扩张后已形成近端夹层的病变，旋磨导丝通过难度将明显增加。徒手通过旋磨导丝时应注意以下几点：
1、保证充分的导管支撑。指引导管应具备足够的主动和被动支撑力，为旋磨导丝通过病变创造稳定的平台。
2、尽可能借助微导管交换。即使微导管无法完全跨越病变，也应尽量将其前送至病变近端甚至病变内部，再撤出原导丝并换入旋磨导丝。如无法使用微导管，则建议保留一根伴行导丝作为路径指引，提高旋磨导丝进入病变通道的成功率。
3、合理塑形并采用旋转前送。旋磨导丝头端较易损伤，常规微导管交换时通常无需塑形。但在徒手通过病变时，可参照CTO导丝塑形原则，将头端塑成1～2 mm极小弯曲，角度约30°～45°。
通过病变时避免单纯直推，应采用轻柔、快速的小幅度旋转配合缓慢前送（每次约1～2 mm）。旋转可降低导丝与病变之间的摩擦阻力，而“旋转+轻推”有助于导丝寻找阻力最小的前进路径。临床经验表明，在舒张期顺势推进往往更容易获得成功。由于旋磨导丝长度较长，该操作对术者导丝操控能力要求较高。
4、确保坚硬段跨越病变。旋磨导丝远端柔软段几乎不提供支撑力，因此导丝必须充分越过病变，使病变区域对应导丝后方0.009''钢芯段，才能为磨头输送提供足够支撑。
5、避免过早放弃。如首次尝试失败，可重新调整塑形，必要时更换新的旋磨导丝。有时需连续尝试数根旋磨导丝方能成功通过病变，不要轻言放弃！
图1 旋磨治疗高阻力病变。
56岁男性，劳力性心绞痛。冠脉造影示右冠中段次全闭塞（A）。采用6F SAL0.75指引导管，在微导管支持下XTR导丝通过病变，但Corsair微导管无法通过。延长导管加强支撑失败，更换不同微导管失败；边支球囊锚定下1.25 mm及1.0 mm小球囊均无法通过；改用AL1.0导管及Sion Blue导丝后重复上述策略仍未成功（B）。最终徒手通过旋磨导丝，采用1.25 mm磨头以170000 r/min旋磨两次（C），球囊顺利通过并成功植入支架（D）。
二
激光
对于导丝已经通过而球囊无法通过的高阻力病变，准分子激光冠脉成形术（ELCA）具有独特优势。激光导管可沿现有导丝直接输送，无需像旋磨那样更换专用导丝，因此操作相对简便。在欧美国家，激光已成为处理球囊无法通过或无法充分扩张病变的重要辅助手段，其应用比例甚至高达20%[1]。
需要指出的是，激光消蚀属于“欺软怕硬”：组织越柔软，越容易被激光消蚀。钙化是最难被直接消蚀的组织，激光处理钙化病变的主要机制并非“烧蚀”钙化本身，而是通过产生和破裂微气泡形成局部冲击波，从而导致钙化斑块断裂。因此，从作用机制上看，激光更接近于冲击波治疗，而不同于旋磨的机械磨削作用。
相反，正常血管壁是容易被激光消蚀的，其组织穿透深度约为30～100 μm。为避免冠脉穿孔，需要注意以下几点：（1）激光导管不能应用于成角病变；（2）一般采用最小直径的激光导管（0.9mm）；（3）温柔操作，避免用力前送。
图2 激光治疗高阻力病变。
右冠近段“简单”病变，狭窄95%（A）。AL0.75指引导管，1.0mm小球囊在延长导管支持下无法通过，小球囊爆破技术无效，提示钙化性高阻力病变。0.9mm激光导管消蚀（50/50*4）后，激光导管顺利通过病变（B）,复查造影显示狭窄明显改善（C），最终顺利植入支架（D）。
图3 长病变激光失败。
右冠中远段长程次全闭塞性钙化病变。AL0.75指引导管，反复尝试后Pilot200导丝通过，但Truecross微导管无法通过，1.0mm小球囊在延长导管支持下无法通过，小球囊爆破技术无效。0.9mm激光导管形激光消蚀（50/25*4；60/30 *2），激光导管和小球囊仍无法通过。1.25mm旋磨头20万rps顺利通过，药物球囊处理结果良好。
三
前向冲击波
传统血管内冲击波技术（intravascular lithotripsy, IVL）依赖球囊输送系统，因此又称震波球囊。该技术应用前提是必须先将球囊跨越病变，因此在“不可通过（uncrossable）”钙化病变中的应用受到明显限制。
针对这一难题，葛均波院士团队研发了前向冠脉冲击波导管（Forward IVL）。与传统球囊型IVL不同（表1），前向冲击波无需器械预先跨越病变，其能量以球形扩散方式向前方及周围组织释放，可直接瓦解病变前方的钙化屏障，实现边碎裂、边前进，从而突破复杂钙化病变的“通过瓶颈”（图4～5）。
图4 前向冲击波的作用原理和操作流程。
A导管沿0.014”导丝推送至病变近端，导管头端稳定抵靠病变；B释放前向冲击波能量，裂解钙化组织；C 随着钙化屏障逐步破碎，导管顺势向前推进；D打开初始通道，为后续器械通过奠定基础。
表1 传统IVL和前向IVL的区别
图5 前向冲击波治疗高阻力病变。
前降支中段钙化性CTO病变（A），导丝通过后微导管无法通过。沿导丝将前向冲击波导管推进至病变部位，头端抵住病变，经12个周期前向冲击波治疗，导管向前推进约10mm（B）。随后微导管顺利通过病变（C），IVUS显示钙化发生断裂（D），最终顺利置入支架（E-F）。
四
内膜下技术
当各种腔内通过策略均告失败时，可考虑经内膜下建立“旁路通道”，即内膜下技术。常用方法包括内膜下球囊斑块挤压技术、内膜下远端球囊锚定技术以及内膜下绕道技术。
1、内膜下球囊斑块挤压技术
第二根导丝进入内膜下间隙后，将球囊送入内膜下扩张，对病变斑块进行塑形和压缩。随后经第一根位于真腔内的导丝再次尝试球囊通过，并在真腔内完成后续介入治疗。
2、内膜下远端球囊锚定技术
第二根导丝进入内膜下后继续前行至闭塞段远端，球囊在内膜下扩张。一方面可形成远端锚定，提高真腔导丝系统支撑力；另一方面可压缩病变斑块、改善通过条件。随后经第一根真腔导丝完成器械通过和介入治疗。
3、内膜下绕道技术
第二根导丝进入内膜下后绕过闭塞病变，并于远端重返真腔，随后沿该导丝完成球囊扩张及支架植入。重返真腔可采用“Scratch and Go”策略：首先于病变近端入口处使用1∶1球囊扩张，制造局限性夹层；随后利用硬导丝进入内膜下间隙，并更换软导丝形成knuckle结构或直接采用微导管前行；到达病变远端后，再利用硬导丝或Stingray系统实现真腔重入。操作过程中，第一根导丝应始终保留于真腔内。其不仅有助于维持血流、降低急性闭塞风险，同时可作为重入真腔的重要解剖标志。
必须强调，内膜下球囊扩张属于高风险CTO技术，应由经验丰富的术者实施。主要风险包括：① 导丝在内膜下走行难以精确控制，容易误入边支；若在边支内进行球囊扩张，可能导致血管破裂；②内膜下导丝操作可引起壁内血肿形成，严重时甚至穿透外膜导致冠脉穿孔。因此，在实施内膜下球囊扩张前，建议尽可能应用IVUS确认导丝位置，并准确测量血管直径以指导球囊选择。扩张压力一般控制在8～10 atm以下。
图6 内膜下绕道技术治疗高阻力病变[4]
81岁男性，右冠近段次全闭塞伴严重钙化（A），在微导管支撑下导丝通过闭塞段（B），但微导管和小球囊均无法通过。近段大球囊扩张后，硬导丝扎入内膜下间隙（C），内膜下球囊扩张斑块挤压未获成功。随后Mongo导丝形成knuckle前行至远端，Stingray球囊沿导丝送至远段正常血管段（D），在真腔导丝指引下利用硬导丝成功重返真腔（E），最终顺利植入支架（F）。
五
总结
旋磨、激光及前向冲击波等特殊器械能够显著提高复杂病变的通过成功率，但设备昂贵，且并非所有导管室均具备相应条件。因此，如何将常规手段用到极致，是每一个术者应该考虑的问题。事实上，绝大多数高阻力病变只是“难”通过而已，并非不能通过。高阻力病变处理的本质，并非单纯追求更强的器械，而是在充分理解病变特征的基础上，以最小代价建立器械通路。
参考文献