经导管主动脉瓣置换术（TAVR）前，若遇到主动脉开口（aorto-ostial）冠脉支架显著突入主动脉根部，可能带来瓣膜与支架相互作用、TAVR球囊破裂或支架变形等风险，严重时可阻碍TAVR的顺利进行。
此前，针对此类情况的安全处理策略仍不明确。《JACC: Case Reports》刊载了一份病例报告，介绍一种名为RASE技术（reverse hairpinassisted avulsion and stent extraction，即反向发夹导丝辅助撕脱与支架捕捞）的新型介入手段。该技术通过持续导丝控制实现突出支架段的安全取出，为后续瓣膜治疗创造条件。
病例摘要
患者情况
一位84岁男性患者，因重度症状性主动脉瓣狭窄、多支血管病变及慢性肾脏疾病，在TAVR术前评估中接受冠脉造影。造影发现右冠状动脉（RCA）开口部存在严重狭窄（图1）。
图1 冠脉造影显示RCA开口严重狭窄（箭头所示）
经心脏团队讨论，决定采取分期策略：先行RCA开口部经皮冠状动脉介入治疗（PCI），之后再行TAVR。
PCI过程采用血管内超声（IVUS）指导，置入支架。术后造影显示TIMI血流3级，但支架有7mm突入主动脉根部（图2）。
图2 透视显示突出的主动脉开口RCA支架（绿色虚线）
在尝试术后IVUS评估时，导丝与指引导管位置移位，虽经多次尝试仍无法重新进入支架真腔，因此未进一步优化开口支架。患者无症状且血流动力学稳定，手术终止。
病史与检查
患者既往病史包括：重度症状性主动脉瓣狭窄、射血分数降低的心力衰竭（LVEF49%）、冠脉疾病（曾接受左乳内动脉至前降支杂交血运重建及左主干至回旋支分期PCI）、高血压、慢性肾脏疾病、腹主动脉瘤（已行血管内修复）。
图3 CT证实RCA开口支架突入主动脉根部7mm（箭头）
PCI后、TAVR前的CT显示，RCA开口支架突入主动脉根部达7mm（图3），这增加了TAVR时输送系统与支架相互作用的风险，可能导致瓣膜球囊破裂或支架变形。
心脏多学科团队权衡了外科与经皮方案后，决定在TAVR前先对开口支架进行处理。
补救过程
初次PCI后20天，患者被再次送入导管室，此时肾功能稳定。建立双侧股动脉7F通路。将一个7F JR4指引导管及一个20mm Amplatz鹅颈圈套器（goose neck snare）送入主动脉根部（图4）。另一个7F JR4指引导管用于非选择性进入RCA。
图4 鹅颈圈套器（箭头）置于主动脉根部的透视影像
一根冠脉导丝通过突出支架的侧孔悬空送入，并进行冠脉造影（视频1）。随后，用高压非顺应性球囊通过支架侧孔进行多次扩张，故意试图使支架从侧孔支柱处断裂（图5）。
视频1 送入导丝后进行的冠脉造影，显示RCA血流及支架突入情况。
图5 用非顺应性球囊有意使支架侧梁断裂（箭头）的透视影像
上述操作完成后，将一个双腔微导管（dual-lumen microcatheter，DLMC）配合反向发夹导丝（reverse hairpin wire，RW，300cm Pilot 200）沿冠脉导丝向前推进至RCA中段。然后将DLMC回撤至指引导管内，操控RW进行反向发夹操作（reverse hairpin maneuver），使导丝逆向往回进入两截支架的真腔内，并最终使导丝头进入主动脉内（视频2）。
视频2 反向发夹导丝经由双腔微导管操作，逆向往回进入支架真腔并送至至主动脉的过程。
这样便建立了对断裂支架段的稳定、安全的导丝控制。随后用圈套器同时抓住反向发夹导丝和突出的支架段。系统稳定后，收紧圈套器，施加可控牵引力，成功将突出支架段从RCA开口部撕脱，没有发生栓塞（图6A-6D）。
图6 突出支架段的圈套、撕脱与捕捞
（A）圈套器与反向发夹导丝（黑色箭头）的透视影像。
（B）圈套器抓到反向发夹导丝及断裂支架（黑色箭头）的透视影像。
（C）对圈套住的导丝及断裂支架段施加可控牵引力后，支架正在被捕捞（黑色箭头）。
（D）捕捞的支架段已位于升主动脉内（黑色箭头）。
（E）最终造影：RCA开口支架通畅，无残余突出。
作者将这一整套方法命名为RASE（reverse hairpin–assisted avulsion and stent extraction）技术。其核心在于：整个过程中持续保持经过断裂支架段的导丝通路，从而降低碎片异位栓塞的风险。
取出支架后，在IVUS指导下用4mm非顺应性球囊对RCA支架的剩余开口部分进行扩张成形术，IVUS提示无需再次置入支架。术后IVUS及造影（图6E）显示RCA开口支架通畅、贴壁良好，且主动脉无残余支架延伸。
视频3 RASE技术整体操作流程的演示。
随访结果
患者耐受良好，无并发症。
4周后成功接受球囊扩张式TAVR，手术无并发症，亦未与RCA开口支架发生不良相互作用。
5个月随访时临床稳定。
图7 RASE技术的示意插图
讨论
主动脉开口支架过度突入主动脉根部，可能会妨碍TAVR手术安全，同时也与支架内再狭窄和支架内血栓相关。多模态影像学检查，尤其是CT，在识别该问题及指导处理中发挥关键作用。
预防支架突入应作为首选措施，具体技术包括：实时IVUS指导、主动脉内导丝定位并保护开口技术、Ostial PRO定位系统精确定位，Flash Ostial系统用于使突出主动脉的支架开口端外展。
本病例的关键创新在于使用了导丝控制下的安全捕捞策略，以防止支架断端栓塞。
RASE技术整合了三个基本步骤：
（1）通过支架侧孔球囊扩张有意使支架断裂；
（2）利用反向发夹导丝重新进入支架两段真腔；
（3）在稳定的导丝轨道上使用圈套器辅助撕脱，并捕捞突出的主动脉开口支架段。
该技术的核心是维持经过断裂支架碎片的导丝掌控，从而在可控方向上进行捕捞，减少支架栓塞风险。
既往文献中描述的常规圈套捕捞手段缺乏这种稳定性，可能导致支架不可预测的移位甚至全身性栓塞。
RASE技术特别适用于解剖结构复杂的主动脉开口支架，此时单纯圈套可能不安全。但该技术应由经验丰富的术者实施，因为潜在陷阱除了需要双侧血管入路外，还包括：冠脉夹层、急性血管闭塞、牵引时主动脉根部损伤等风险。有意使支架断裂也可能导致栓塞风险（若导丝控制未能奏效）。其他潜在风险包括器械卡入支架梁内、以及支架断裂扭曲部分后难以重新进入真腔。
在高度选择的病例中，也可考虑在支架捕捞时加用辅助性栓塞保护策略，特别是术中导丝控制可能不稳定时。
心经验，有心得
随着TAVR适应证的不断拓宽，合并冠脉疾病需PCI的患者日益增多。主动脉开口支架突入并不少见，但常被忽视。文中强调术前CT评估至关重要，可预防性识别高危情况。
RASE技术直接针对支架已突出且需要取出的困境，填补了此前缺乏安全捕捞手段的空白。
RASE技术三个步骤环环相扣。有意使支架断裂，让突出部分与主体分离，反向发夹导丝重新进入则保证了导丝始终在断裂支架段内，这是防止支架碎片脱落的关键。最后圈套器稳定捕捞。整个流程在导丝把控下进行，比单纯圈套更容易控制方向和力量。
正如文中所说，预防永远是上策。但一旦支架突出发生，RASE技术提供了一条安全后路。
但请注意，本文仅为一个病例，其推广需谨慎。笔者建议在临床遇到类似情况时，可参考RASE技术的思路，但必须基于自身经验与团队条件，严格把握适应证。尤其不要为了练习新术式而忽视预防措施，否则可能本末倒置。