CIED的年度植入量不断上升，伴随而来的罕见并发症也相应增加。CIED电极误植入左心室是一种罕见但需高度警惕的并发症。一项单中心回顾性研究显示，该并发症的发生率约为0.34%。通常在植入后早期即可被发现，并在出院前得到处理。但如果未能早期识别，后期处理将更为复杂，甚至需要外科手术。本病例从植入到确诊拖延了6个月，最终经过多学科团队讨论后行外科手术取出电极，并修复合并的心脏结构异常，给临床医师留下了诸多值得反思之处。

患者基本情况

患者为48岁女性，因持续晕厥就诊。

2年前开始出现直立不耐受和短暂意识丧失，晕厥发作前常有头晕等前驱症状，且在直立位发生。

患者还伴有活动耐量下降和易疲劳。

既往无冠心病、心力衰竭史，家族史亦无特殊。

6个月前，当地医师根据患者晕厥、症状性窦性心动过缓和左心室射血分数（LVEF）为50%，决定植入单腔ICD。但即使植入了ICD，患者的症状并未得到任何缓解，

于是，患者在植入后6个月转至作者门诊进一步求治。

体格检查和辅助检查

来诊时患者生命体征平稳，心脏听诊可闻及第二心音分裂。

心电图显示窦性心动过缓，未见心室起搏信号，无心腔增大表现。

胸部后前位和侧位X线片提示单腔ICD脉冲发生器和电极存在，但电极导线走行异常，朝向心脏轮廓后方（图1）。

图1. 胸部X线片。

（A）后前位胸片显示ICD脉冲发生器和电极。心内电极路径高于正常走行，头端完全位于左侧膈肌上方。（B）侧位胸片显示ICD电极头端位于心影后方。

经胸超声心动图（TTE）进一步显示：左心室大小正常，收缩功能保留（LVEF约50%-55%）；ICD电极穿过静脉窦型房间隔缺损（SVASD）进入左心房，再进入左心室，电极表面附着多个可活动性回声团，符合附着血栓表现（图2）；同时存在中度二尖瓣反流，右心室轻至中度增大但收缩功能正常，中度三尖瓣反流（三尖瓣环直径约39mm），轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压约39mmHg）。

图2. 超声心动图图像。

（A）经胸超声心动图心尖四腔心切面显示ICD电极（箭头）位于左心室。（B）经食管超声心动图（双腔切面）彩色多普勒显示右心房与左心房之间通过SVASD的分流，以及电极位于左心房（箭头）。（C）经食管超声心动图双平面模式显示电极位于左心房和左心室，并可见附着于电极的可活动团块（箭头，代表血栓）。

经食管超声心动图（TEE）则确认：存在一个约8mm的中等大小的上腔静脉型房间隔缺损（SVASD的一种，位于上腔静脉入口附近，伴左向右分流），同时发现右上和右中肺静脉部分异常连接到上腔静脉-右心房交界处。

ICD程控提示，未记录到室性心动过速或心室颤动事件。

至此，ICD电极误植入左心室的诊断明确，并且电极上已经形成血栓，情况紧急。

补救治疗

确诊后立即启动静脉普通肝素抗凝，以降低栓塞风险。

经过心脏团队讨论，患者被安排接受急诊心脏外科手术：术中修复了SVASD，纠正了部分肺静脉异位引流，拔除了ICD电极，并修复了二尖瓣和三尖瓣。

术后恢复顺利，患者很快拔除气管插管。

然而，住院期间，患者仍持续存在窦性心动过缓、房性异位心律和变时性功能不全，并因此出现活动耐量下降和易疲劳。鉴于上述情况，决定经右侧锁骨下静脉植入双腔永久起搏器（PPM）（图3）。

术后6个月随访，患者症状完全缓解，无晕厥复发。

图3. 植入双腔永久起搏器后的胸部X线片。

前后位胸片显示双腔起搏器电极正确放置在右心房和右心室。

发病危险因素

CIED电极误植入左心室是一种极为罕见的并发症，文献中首次报告于1969年。

本例患者的误植入原因在于存在未被识别的SVASD，这为电极进入左心提供了异常通道。

除房间隔缺损外，大的卵圆孔未闭也是常见的导致误植入的解剖变异；此外，也有因操作中误穿动脉致电极误入主动脉和左心室的报告。

多项因素可能增加CIED电极误植入左心室风险：植入医师经验不足、患者胸廓解剖异常、以及合并先天性心脏病（特别是房间隔缺损或卵圆孔未闭）。

本例患者同时存在SVASD和部分异常肺静脉连接，加之术者可能未进行充分的术前评估，最终导致了电极误植入。

诊断策略

常规12导联心电图和胸部X线是筛查CIED电极误植入左心室最简便有效的工具。

左心室起搏时，心电图可呈现类似右束支阻滞的QRS形态，而正常的右心室起搏则表现为左束支阻滞形态。

但在本例患者中，ICD被程控为VVI模式（心室备用起搏，频率40次/分），低于患者自身窦性心律，因此心电图上未显示出起搏图形，失去了这一重要的诊断线索。

胸部X线的诊断价值不可低估。按规范，CIED植入术后次日应常规拍摄胸片，以排除气胸并确认电极位置。遗憾的是，本例患者首次术者未执行术后胸片检查，导致误植入未被及时发现，延误了诊断。

TTE、TEE及三维超声可清晰显示电极的整个走向，是诊断CIED电极误植入左心室的可靠手段。本例正是通过胸片提示异常后，经TTE和TEE最终确认了电极位于左心室。

器械程控有时也能提供线索：ICD发生不适当电击，或起搏器出现不能起搏、失夺获等情况，均可能推动进一步检查。但本例患者术后既无报警也无电击事件，因而未能早期触发临床警觉。

血栓风险

CIED电极误植入左心室可成为血栓形成的温床，尤其是诊断延迟后。已有文献报告因CIED电极误植入左心室导致的缺血性脑卒中。因此，一旦确诊，应立即开始有效的抗凝治疗，并且持续至电极被完整取出。

本例患者在确诊后即开始持续静脉肝素抗凝，用药持续至术前6小时，以最大程度降低围术期栓塞风险。

电极取出方式的探讨

对于CIED电极误植入左心室，电极取出势在必行。经皮电极取出术虽可考虑，但可能增加全身性血栓栓塞和心脏穿孔的风险，尤其是在发现较晚、血栓已经形成的情况下。

在存在其他手术指征时，应优先考虑外科手术取出。本例患者同时合并SVASD和部分异常肺静脉连接，且电极表面已发现血栓，因而心脏团队一致选择了外科手术方式，将电极取出与先天性缺陷修复一并完成，避免了二次手术的风险。

起搏器类型选择的反思

回顾初始植入决策，单腔ICD的选择明显不恰当。患者存在症状性窦性心动过缓和变时性功能不全，最佳方案应是具有心房起搏和频率应答功能的双腔起搏器，而非ICD。而且，患者LVEF为50%，没有明确的猝死一级或二级预防指征，植入ICD缺乏充分依据。

术后双腔起搏器的成功植入和症状的完全缓解也进一步印证了初始选择的错误。

心动过缓与房间隔缺损的关联

继发孔型房间隔缺损在介入或外科关闭后可能发生房室传导阻滞；原发孔型房间隔缺损常合并左前分支阻滞或固有的房室结疾病，且术后也易发生房室传导阻滞，因为该缺损可能是更广泛心内膜垫缺损的一部分。

而SVASD则常与窦房结功能不全合并存在，原因在于上腔静脉-右心房连接处的解剖异常导致起搏细胞缺失。这解释了一部分患者术后仍持续存在心动过缓的原因，也为后续双腔起搏器的植入提供了理论支持。

病例启示

CIED植入的适应症必须严格把控，严格遵循指南，避免非适应症植入；植入后必须执行常规检查（包括胸片等），往往能发现关键问题；一旦怀疑出现并发症（如CIED电极误植入左心室），应立即进行影像学确认；早期诊断和及时处理能预防远期严重并发症（如血栓形成、体循环栓塞）。