在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，导丝嵌顿是一种罕见但已被熟知的并发症，尤其在伴有严重钙化和复杂解剖结构的分叉病变中。虽然侧支导丝保护是分叉病变PCI中的一项基本技术，但它偶尔会导致导丝缠绕和嵌顿。导丝嵌顿的一个严重后果是支架变形损毁，而这可能导致冠状动脉急性闭塞或其他严重并发症。
《Cureus》报道了一例发生在日本的并发症，其特殊之处在于，嵌顿导丝取出时，支架变形损毁，损毁处支架梁皱缩呈一团（支架团块），这团支架梁突入管腔，形成局部突起，这迫使术者采取了一种补救性策略。而血管内超声（IVUS）则在识别精确的导丝走行和指导补救性介入中起到了关键作用。
患者为一名82岁男性，患有终末期肾病、糖尿病、高血压和血脂异常，因急性心力衰竭入院。
冠状动脉造影显示，左主干远端延伸至前降支近段存在严重钙化狭窄（图1）。
鉴于病变严重钙化的性质，在支架置入前，使用1.5mm磨头进行了旋磨，以进行充分的病变预处理。
之后，IVUS显示左主干分叉处存在270°的钙化。
术者拟采用必要时支架术策略。首先，在前降支近段植入一枚药物洗脱支架（2.75/33mm）。
对各个相关血管进行导丝保护：一根Runthrough NS Ultra Floppy导丝保护左回旋支，另一根Runthrough NS Izanai导丝保护中间支。
随后，从左主干开口至前降支近段植入第二枚更长的药物洗脱支架（3.5/38mm），以完全覆盖较长的病变节段。
噩梦开始
在实施近端优化技术（POT）后，尝试撤出保护左回旋支的导丝时遇到了阻力。该导丝似乎因缠绕在支架梁上而被嵌顿住，也可能是在钙化分叉病变段中扭矩积累的结果（图2）。
尝试在支架外侧通过1.0mm球囊（球囊掘进技术）失败后，采用了微导管（Caravel）辅助技术（微导管掘进技术）取回了被禁锢的导丝。
然而，左主干内的支架发生了严重变形损毁：远端部分支架梁被向近端拉扯，并在左主干开口处形成了一个支架梁团块。
更为糟糕的是，在此操作过程中，主支（前降支）导丝意外脱出，很可能是在操作被禁锢导丝和导管系统时产生的张力导致导丝脱出。
如何补救
术者将一根新的聚合物涂层导丝（Gladius EX）在支架团块外侧推进，并成功重新进入远端真腔。
IVUS确认了导丝位于支架结构之外（图3），并清晰显示了左主干开口处显著的支架扭曲变形损毁。
随后，沿新导丝送入球囊进行扩张，目的是将支架团块挤压向血管壁，并在返回远端真腔处对其进行原支架开窗（图4），也就是说，在原支架开窗处以近的支架全部需挤压至新支架以外。
接着，从左主干开口至前降支近段植入一枚新的药物洗脱支架（3.5/28mm）（图5）。
术后IVUS确认（图6），新植入的支架成功挤压了旧支架团块，最小支架内面积为6mm²。
最终造影显示血流良好，无侧支闭塞（图7）。
幸运的是，患者在整个手术过程中血流动力学稳定。术后无胸痛或心电图改变，心脏生物标志物保持在正常范围内。启动了双联抗血小板治疗。
患者住院观察五天后出院，无并发症。
一个月随访时，患者无症状，重复无创影像学检查无再狭窄证据。
原因、决策与经验教训
并发症发生的原因是什么：
本例中的导丝嵌顿很可能是由于导丝在支架梁内形成缠绕环，加上撤出时摩擦力过大共同导致的，血管钙化加剧了这一情况。虽然造影上可能不清晰，但根据操作阻力和撤出时观察到的图像，怀疑左回旋支导丝呈螺旋状缠绕。
POT技术的双刃剑效应：
POT已成为分叉病变PCI的标准步骤，旨在优化支架扩张并便于重新进入。然而，在钙化血管中，激进的球囊扩张可能无意中禁锢侧支导丝。本例中，在左主干远端使用了非顺应性球囊（4.0/12mm）以18atm高压扩张，由此产生的支架梁扩张和血管壁相互作用，可能增加了侧支导丝周围的摩擦阻力，使其易于嵌顿。采用稍短的球囊或更低的扩张压力进行更保守的POT策略可能会降低此风险。
并发症补救策略的选择：
针对导丝嵌顿，文献报道过多种补救策略，包括微导管辅助取回、旋磨、圈套器技术，甚至外科手术取出。本例选择使用Caravel微导管掘进技术辅助取回，是因为与旋磨或圈套器相比，其在严重钙化的左主干中损伤血管的风险更低。该技术也保留了对导丝系统的控制，并最大限度地减少了手术时间。
主支导丝意外脱出的不应该：
在操作过程中无意中脱出前降支导丝是一个致命的低级错误。它很可能发生在取回被囚禁导丝的过程中产生的牵引力作用下。幸好患者血流动力学稳定，否则后果不堪设想，这一低级错误强调了固定好主支导丝的重要性。
支架挤压策略该不该实施：
据术者所知，采用支架挤压技术来处理导丝引起的左主干支架团块的病例极为罕见。术者采用的这种在变形支架梁外侧重新进入并再次支架置入的方法，在此解剖条件下似乎是最明智的补救措施。尽管考虑了高压球囊扩张或圈套器等替代方案，但术者更倾向于再次支架置入，因其可靠且能完全将支架团块挤压于血管壁。
IVUS的不可或缺性：
IVUS在整个手术过程中不可或缺。它帮助确认了重新进入的导丝穿行于支架团块之外，识别了支架变形的确切位置和范围，并在补救性支架置入后验证了支架贴壁情况。
在处理钙化分叉病变时，一定一定要记住几个要点，即注意侧支导丝的精心塑形、看住导丝，在长段钙化病变中谨慎使用POT技术，以及血管内影像对于手术指导和并发症管理的重要性。
从本案例中可以得出几个关键的学习要点：
第一，POT技术虽然有利于支架贴壁，但在长段、严重钙化的分叉节段中，如果操作不慎，可能会增加导丝嵌顿的风险。
第二，无意中的导丝脱出，特别是主支导丝，会显著使补救手术复杂化，应通过主动预防此类致命的低级错误。
第三，IVUS提供了必要的实时信息，有助于在复杂的补救情况下做出决策。
心经验，有心得
这份病例报告带来的不仅是技术层面的警示，更是策略思维上的深刻反思。
在非常规的解剖条件下，POT技术这类标准操作可能衍生出非标准的风险。任何技术都不是机械套用的公式，必须基于对病变个体特征的深刻理解进行微调。所谓精细操作，正体现在对这些细节的预判和应对上。
当导丝嵌顿、支架变形、主支导丝脱落等一系列问题接连发生时，术者面临巨大的压力。术者逻辑清晰，冷静的理清问题解决次序：先尝试损伤最小的方案解决当前问题（取回导丝），再评估并处理衍生问题（支架变形），最后用最可靠的方式重建血管完整性（置入新支架）。这种在紧急情况下依然保持结构化思维的能力，是介入医师高水平素养的体现。
这份病例告诫我们，征服复杂病变，必须建立在敬畏病变、善用工具和缜密思维的基础之上。每一次成功的化险为夷，背后都是对疾病本质和诊疗逻辑的又一次深刻理解。