特邀作者：北京安贞医院   刘巍 高雅楠

　　高血压指南系列精读（上）公布了2017年AHA高血压指南关于高血压的最新诊断标准，即血压≥130/80mmHg即可诊断为高血压，对启动高血压药物治疗的时间点及基本原则也做出了规定。此外新指南将以往作为一线治疗用药的beta受体阻滞剂踢出了一线用药行列。在高血压指南系列精读（下）中，将介绍合并特殊疾病的高血压治疗。 

　　高血压的诊疗过程中某些合并症可能会对临床决策产生影响。常见的合并症包括：缺血性心脏病、射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、慢性肾脏疾病（CKD）、脑血管疾病、房颤（AF）、外周动脉疾病（PAD）、糖尿病（DM）及代谢综合征等。新指南根据患者合并症的情况对治疗给出了基本建议。

高血压合并稳定性缺血性心脏病(SIHD)

*用于控制血压或缓解心绞痛的GDMT beta受体阻滞剂包括卡维地洛、酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔，普萘洛尔和噻吗洛尔。避免使用具有内在拟交感活性的beta受体阻滞剂。不推荐使用beta受体阻滞剂阿替洛尔，因为与安慰剂相比它在减少心血管事件方面并未展现出有效性。

†必要时用于控制血压

GDMT 指南推荐的管理与治疗

高血压合并心力衰竭(HF)

　　指南推荐HF风险增加的成年高血压患者应将血压控制在<130/80 mm Hg。

　　新指南认为合并HFrEF的高血压患者在降压治疗过程中使用CCBs无获益，因此不推荐使用。

　　对于合并HFpEF的高血压患者，若存在容量负荷过度的表现，可以使用利尿剂作为降压药物。容量负荷减轻后推荐使用ACEI或ARBs联合beta受体阻滞剂使血压达标。

高血压合并慢性肾脏疾病

*CKD 3期或更高分期或1/2期合并蛋白尿≥300mg/d或≥300mg/g肌酐

　　对于接受肾移植的高血压患者，应将血压控制在<130/80mmHg。患者可通过服用钙拮抗剂控制血压，同时提高肾小球滤过率（GFR）和肾脏存活时间。

高血压合并脑血管疾病

　　1 急性颅内出血（ICH）：SBP>220mmHg的患者发生ICH时，可考虑使用持续静脉注射药物降低SBP，同时严密监测血压。但值得我们注意的是，将患者SBP迅速降至<140mmHg则可能有害。

　　2 急性缺血性卒中

外周动脉疾病　

　　高血压患者合并PAD时抗高血压治疗与无PAD的高血压患者相同。

糖尿病

　　对于合并DM的高血压患者，推荐BP≥130/80mmHg时开始抗高血压药物治疗，通过药物治疗将BP控制在<130/80mmHg。所有的一线抗高血压用药（如利尿剂，ACEI，ARBs，CCBs）均有效。当患者出现蛋白尿时，可以考虑使用ACEI或ARBs。

代谢综合征

　　目前关于高血压合并代谢综合征的最佳治疗策略尚未明确。高剂量ARB治疗可降低高血压合并代谢综合征患者的动脉硬化程度，但尚无关于该结论的相关数据。传统beta受体阻滞剂可能造成血脂异常或糖耐量降低和体重减轻。而新型血管舒张beta受体阻滞剂（例如拉贝洛尔，卡维地洛，奈比洛尔）在代谢功能上则显示出优势。

房颤

　　对于合并AF的高血压患者，使用ARBs作为降压药物可同时预防AF复发。

瓣膜性心脏病

　　新指南推荐合并无症状性主动脉狭窄的高血压患者进行药物治疗。药物治疗应从小剂量开始，逐渐加量至需要剂量。

　　对于合并慢性主动脉关闭不全的患者，在治疗收缩性高血压时可考虑使用不减慢心率的药物。

主动脉疾病

　　新指南推荐合并胸主动脉疾病的高血压患者使用beta受体阻滞剂作为抗高血压治疗用药。